تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش خصوصي در سال 1401

هيئت وزيران در جلسه ۴ /۲ /۱۴۰۱ به پيشنهاد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احكام دايمي برنامه هاي توسعه كشور – مصوب ۱۳۹۵- تصويب كرد:

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش خصوصي در سال ۱۴۰۱ به شرح زير تعيين مي شود:

ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه دار در بخش سرپايي خصوصي در برنامه نسخه الكترونيك سلامت:

بر اساس تبصره (۱۷) قانون بودجه سال ۱۴۰۱ كل كشور، كليه ارايه كنندگان خدمات سلامت، مكلف به نسخه نويسي و نسخه پيچي به صورت الكترونيكي خواهند بود. در مواردي كه به هر دليل براساس جزءهاي (۲) و (۳) بند (ك) تبصره (۱۷) قانون بودجه سال ۱۴۰۱ كل كشور، نسخه نويسي به صورت كاغذي امكان پذير باشد، تعرفه هاي اين جدول قابل محاسبه و اخذ مي باشد.

درج كد (شماره) تشخيصي بر اساس شماره بندي (كدينگ) استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، در برنامه نسخه الكترونيكي سلامت براي كليه ارايه دهندگان خدمات سلامت در بخش سرپايي و بستري الزامي مي باشد.

كليه مقاطع تحصيلي مندرج در بند (الف) در صورتي مي توانند از تعرفه هاي مذكور استفاده نمايند كه عنوان مربوط در پروانه مطب آنها درج شده باشد.

كارشناسان ارشد و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) پروانه دار در صورتي مي توانند از تعرفه هاي كارشناسي ارشد و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) استفاده نمايند كه كارشناسي ارشد يا دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) ثبت شده آنها مرتبط با رشته كارشناسي بوده و در پروانه فعاليت درج شده باشد.

پزشكان عمومي با سابقه بيش از (۱۵) سال كار باليني، مجاز به دريافت معادل پانزده درصد (۱۵%) علاوه بر تعرفه مصوب مي باشند.

ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:

۱- ضرايب ريالي جزء حرفه اي كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي بر مبناي كاي واحد و معادل پانصد و هشتاد و يك هزار (۰۰۰/ ۵۸۱) ريال محاسبه مي شود.

۲- ضريب ريالي جزء حرفه اي خدمات تشخيصي و درماني مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت براي خدماتي كه با علامت (#) مشخص شده اند و كدهاي (۷) و (۸)، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارايه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل سيصد و بيست و هفت هزار (۰۰۰/ ۳۲۷) ريال محاسبه مي شود.

۳- ضريب ريالي جزء حرفه اي خدمات دندانپزشكي معادل سيصد و شصت و دو هزار (۰۰۰/ ۳۶۲) ريال محاسبه مي شود.

سهم پرداخت سازمان هاي بيمه گر پايه براي خدمات دندانپزشكي تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (70%) رقم فوق مي باشد.

۴- ضرايب ريالي جزء فني كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي (به استثناي خدمات مندرج در بندهاي (۵) و (۶) ) بر مبناي كاي واحد و معادل يك ميليون و پانصد و چهار هزار (۰۰۰/ ۵۰۴/ ۱) ريال محاسبه مي شود.

۵- ضريب ريالي جزء فني براي خدماتي كه با علامت (#) مشخص شده اند، كدهاي (۱) تا (۷) مندرج در كتاب ارزش نسبي، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارايه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل نهصد و چهل هزار (۰۰۰/ ۹۴۰) ريال محاسبه مي شود.

۶- ضريب ريالي جزء فني براي خدماتي كه با علامت (#) مشخص شده اند، كدهاي (۸) و (۹) مندرج در كتاب ارزش نسبي، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارايه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل نهصد و دو هزار (۰۰۰/ ۹۰۲) ريال محاسبه مي شود.

۷- ضريب ريالي جزء فني خدمات دندانپزشكي، ششصد و سي و هفت هزار (۰۰۰/ ۶۳۷) ريال محاسبه مي شود.

۸- ضريب ريالي جزء مواد و لوازم مصرفي دندانپزشكي، دويست و هفتاد و دو هزار (۰۰۰/ ۲۷۲) ريال محاسبه مي شود.

سقف تعرفه هاي هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان هاي بخش خصوصي در سال 1401، به شرح جدول زير است: (ارقام به ريال)

هزينه خدمات پايه و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري، معادل دوازده درصد (۱۲%) تعرفه هتلينگ در بخش بيماران سوختگي (رديف (۸) اين جدول)، معادل چهار و دو دهم درصد (۲/ ۴ %) تعرفه بخش هاي مراقبت ويژه (رديف هاي (۱۲) و (۱۳) جدول مذكور) و معادل شش درصد (۶%) تعرفه اقامت (هتلينگ) ساير بخش ها محاسبه مي گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي گردد.

به بيمارستان هاي درجه يك بخش خصوصي كشور اجازه داده مي شود، حداكثر تا ده درصد (۱۰%) تخت هاي خود را براساس استانداردهاي ابلاغي و آيين نامه هاي نظارتي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در قالب بخش هاي با خدمات رفاهي ويژه و حداكثر تا دو برابر سقف تعرفه اتاق يك تخته بخش هاي مربوط اداره نمايند.

تعرفه خدمات اعتياد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش خصوصي:

سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه مصوب بخش دولتي مي باشد.

براساس آيين نامه اجرايي درمان و كاهش آسيب معتادان بي بضاعت موضوع تبصره (۲) اصلاحي ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب ۱۳۹۶- ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه در خصوص معتادان بي بضاعت و كودكان معتاد، معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه مصوب بخش دولتي مي باشد.

هزينه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاكتور) خريد از بيمه و بيمار دريافت مي گردد. سقف دوز تحت پوشش بيمه براي داروي دريافتي بوپرونورفين (۶) ميلي گرم و داروي تنتور اپيوم (۱۷) سي سي به ازاي هر بيمار در روز مي باشد. اين پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد مي باشد.

2- تعرفه مراكز اجتماع درمان مدار (TC) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان مدت) در بخش خصوصي در سال 1401 به شرح جدول زير تعيين مي شود:

خدمات ارايه شده در مراكز اجتماع درمان مدار (TC) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان مدت) مشمول تعهد بيمه پايه نيست.

تعرفه هاي درمان اعتياد اين مصوبه، معادل تعرفه مصوب بخش دولتي، از محل هزينه‎ هاي درمان اعتياد براساس اعتبارات قانوني مرتبط در اختيار سازمان بيمه سلامت ايران تحت پوشش مي باشد.

۳- دستورالعمل اجرايي نحوه ارايه خدمات درماني به معتادان مواد مخدر و روانگردان و ساير مواد صناعي تحت پوشش بيمه پايه و ريز تعرفه خدمات شايع (گلوبال) مربوط بر اساس شناسنامه استاندارد خدمات، به صورت سالانه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور بازنگري و ابلاغ مي شود.

تعرفه خدمات پرستاري در منزل در بخش خصوصي به شرح جدول پيوست كه تأييدشده به مهر دفتر هيئت دولت است، تعيين مي شود.

سهم سازمان هاي بيمه گر پايه در خريد خدمات تشخيصي و درماني از بخش خصوصي در سال ۱۴۰۱، با لحاظ بند (الف) تبصره (۱۷) قانون بودجه سال ۱۴۰۱ كل كشور به شرح زير تعيين مي شود:

معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه دولتي خدمات تشخيصي و درماني در بخش بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده).

معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه دولتي خدمات تشخيصي و درماني در بخش سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده).

كليه تعرفه هاي درج شده در اين تصويب نامه به عنوان سقف تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني در بخش خصوصي براي سال ۱۴۰۱ كل كشور است. در هر استان كارگروهي متشكل از افراد زير مي توانند با در نظر گرفتن شرايط اقتصادي اجتماعي نسبت به تعيين تعرفه هاي تعديل شده اقدام نمايند:

رييس دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني استان.

رييس سازمان نظام پزشكي استان.

نماينده استاندار.

نماينده سازمان هاي بيمه گر پايه استان.

نماينده بيمه مركزي به عنوان نماينده بيمه هاي تكميلي استان.