تصويب نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1397

هيأت ‌وزيران در جلسه 29 /1 /1397 به پيشنهاد مشترك وزارتخانه‌ هاي بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، تعاون، كار و رفاه اجتماعي و سازمان برنامه‌ و بودجه كشور و تأييد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و به استناد ماده (9) قانون احكام دايمي برنامه‌ هاي توسعه كشور - مصوب 1395 - تصويب كرد:

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1397 به شرح زير تعيين مي ‌شود:

ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه‌ دار در بخش سرپايي دولتي:

سهم پرداختي سازمان‌ هاي بيمه‌ گر براي ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي اعضاي هيأت‌ علمي، پزشكان درماني و كاركنان غيرپزشك داراي دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) هيأت‌ علمي و غيرهيأت‌ علمي تمام ‌وقت جغرافيايي به‌ صورت دو برابر و به شرح جدول زير است:

ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني: 1 - ضريب ريالي ارزش نسبي خدمات دندان پزشكي پنج هزار و ششصد و پنجاه (650 /5) ريال محاسبه مي شود. 2 - ضريب ريالي كاي حرفه ‌اي كليه خدمات و مراقبت‌ هاي سلامت نود و پنج هزار و دويست (200 /95) ريال محاسبه مي ‌شود. 3 - ضريب ريالي كاي فني خدمات و مراقبت‌ هاي سلامت نود و هفت هزار و ششصد (600 /97) ريال محاسبه مي شود.

ضريب ريالي جزء حرفه‌ اي كليه خدمات تحت پوشش بيمه‌ هاي پايه براي پزشكان تمام ‌وقت جغرافيايي دو برابر محاسبه مي ‌گردد. اعضاي هيأت‌ علمي، پزشكان درماني و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) تمام‌ وقت جغرافيايي به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌ هاي علوم پزشكي اطلاق مي ‌شود كه به‌ صورت تمام‌ وقت در مراكز آموزشي و درماني تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعاليت در زمينه خدمات درماني به‌ صورت انتفاعي خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان‌ هاي بخش دولتي در سال 1397، به شرح جدول زير است: (ارقام به ريال)

پرداخت سازمان‌ هاي بيمه ‌گر بر مبناي تعرفه اقامت سه تختي و بيشتر در بخش دولتي خواهد بود.

تعرفه اعمال جراحي شايع (گلوبال)، بر اساس ميزان رشد سرفصل ‌هاي خدمتي و جزييات تعرفه‌ هاي اين تصويب‌ نامه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

داروها و تجهيزات مورد نياز بيماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتي توسط مراكز ارايه‌ كننده خدمت تأمين مي ‌گردد و مراكز درماني حق ارجاع بيماران جهت تهيه دارو و تجهيزات پزشكي به بيرون از مراكز را ندارند.

ه ـ - سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1397: 1 - سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1397 جهت پزشكان دو نوبت كاري (دو شيفت) معادل چهل و هشت هزار و پانصد (500 /48) ريال به ‌ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري تعيين مي ‌‌گردد. 2 - سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1397 جهت پزشكان تك نوبت كاري (تك شيفت) معادل چهل و يك هزار و چهارصد (400 /41) ريال به ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري تعيين مي‌‌ گردد.

ميزان افزايش سرانه سال 1397 براي پزشكان تك شيفت كه در يك مكان، همپوشاني در شيفت مخالف خود را دارند برابر افزايش سرانه پزشكان دو شيفت مي‌‌ باشد و مابه ‌التفاوت سرانه سال 1397 اين گروه از پزشكان تك شيفت توسط سازمان بيمه ‌‌گر پرداخت مي‌‌ شود.

خودپرداخت (فرانشيز) خدمات تشخيصي و درماني در 1397 به شرح زير تعيين مي ‌شود:

سهم خودپرداخت (فرانشيز) بيماران بستري و بستري موقت در قالب نظام ارجاع معادل (5) درصد و براي ساير بيمه ‌شدگان معادل (10) درصد تعيين مي‌ گردد.

سهم خودپرداخت (فرانشيز) بيماران در بخش سرپايي و در خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) (موضوع كدهاي (7) و (8) كتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت ‌هاي سلامت) معادل سي درصد (30 %) تعرفه دولتي و براي ساير خدمات تشخيصي و درماني سرپايي (ساير كدهاي كتاب ياد شده) معادل سي درصد (30 %) تعيين مي ‌شود.

سهم پرداختي سازمان‌ هاي بيمه‌ گر پايه در بخش سرپايي معادل هفتاد درصد (70 %) و در بخش بستري معادل نود درصد (90 %) خواهد بود.

نرخ حق بيمه درمان در سال 1397 مطابق با مفاد ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زير است:

صندوق بيمه كاركنان كشوري و لشكري:

1 - حق بيمه درمان خانوارهاي كاركنان كشوري و لشكري شاغل، بازنشسته مستمري ‌بگير و وظيفه ‌بگير (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول يارانه) در سال 1397 معادل هفت درصد (7 %) حقوق و مزاياي مستمر به شرح زير تعيين مي‌ شود: 1 – 1 - بيمه شده شاغل دو درصد (2 %) حقوق مبناي كسور، بازنشستگان، موظفين و مستمري‌ بگيران يك و هفت دهم درصد (7 /1 %) حقوق. 1 – 2 - دستگاه اجرايي دو درصد (2 %) حقوق. 1 – 3 - مابقي به‌ عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بيمه پايه سلامت كاركنان دولت (1902015) ذيل سازمان بيمه سلامت ايران و برنامه پوشش بيمه پايه سلامت مشمولان نيروهاي مسلح (1902014) ذيل وزارت دفاع و پشتيباني نيروهاي مسلح).

2 - حق بيمه درمان خانوارهاي شاغلين و بازنشستگان و موظفين و مستمري ‌بگيران دستگاه‌ هاي اجرايي كه از بودجه عمومي دولت استفاده نمي‌ كنند به ترتيب حق بيمه شاغلين دو درصد (2 %) حقوق مبناي كسور و حق بيمه بازنشستگان و موظفين يك و هفت دهم درصد (7 /1 %) و بقيه تا هفت درصد (7 %) مبناي كسور توسط دستگاه اجرايي مي‌ باشد.

در صورتي‌ كه دريافتي حقوق و مزاياي مشمولين صندوق كاركنان لشكري و كشوري كمتر از حداقل حقوق و مزاياي قانون كار باشد، حق بيمه آنها بر اساس حقوق و مزاياي دريافتي تعيين مي ‌گردد.

3 - در صورتي‌ كه زوجين هر دو مشترك صندوق بيمه كاركنان كشوري يا لشكري و يا مشتركاً داراي دفترچه بيمه درماني از صندوق‌ هاي مربوط باشند، پوشش بيمه و پرداخت حق بيمه به ترتيب زير خواهد بود: 3 – 1 - در صورت تقاضاي زوجه براي دريافت دفترچه از طريق همسر خود حق بيمه درمان موضوع اين تصويب ‌نامه صرفا از حقوق همسر كسر مي‌ شود. 3 – 2 - در صورتي ‌كه زوجه مستقلاً متقاضي دريافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بيمه مي باشد.

4 - كليه مشمولين صندوق بيمه كاركنان دولت در صورت حدوث شرايط مندرج در ماده (6) قانون احكام دايمي برنامه‌ هاي توسعه كشور مي ‌توانند با پرداخت هفت درصد (7 %) دو برابر حداقل حقوق قانون كار، خود را در صندوق مذكور بيمه درمان نمايند.

حق بيمه خانوارهاي روستاييان و عشاير و اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي و مشمولين بيمه همگاني معادل هفت درصد حداقل حقوق مشمولين قانون كار تعيين كه صد درصد حق بيمه اين‌ گروه‌ هاي اجتماعي بر مبناي بند (الف) ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتي تأمين مي‎ شود.

مابه‌ التفاوت سهم بيمه ‌شدگان خانوارهاي روستاييان و عشاير، اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي، ساير اقشار و بيمه همگاني تا هفت درصد (7 %) حقوق و دستمزد كه از طريق آزمون وسع تعيين گرديده توسط دولت در بودجه سنواتي سازمان بيمه سلامت ايران تأمين مي ‌شود.

در مواردي كه بيمه شده اصلي مددجو يا توان ‌خواه تحت پوشش سازمان بهزيستي كشور بوده و خانواده آن‌ ها (والدين، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذكور نمي‌ باشد، پوشش بيمه ‌اي آنها (والدين، خواهر و برادر) در قالب تبعي (3) در صندوق ساير اقشار و يا در قالب بيمه ايرانيان و يا بيمه سلامت همگاني امكان ‌پذير مي ‌باشد.

حق بيمه افراد تحت پوشش سازمان تأمين اجتماعي مطابق قانون تأمين اجتماعي اخذ مي ‌گردد.

نرخ حق بيمه خدمات درماني در سال 1397 براي ساير اقشار از جمله بنياد شهيد و امور ايثارگران، طلاب، بسيجيان، دانشجويان و بيمه‌ شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه ‌هاي درآمدي معادل هفت درصد (7 %) درآمد، حداكثر معادل سقف درآمد كاركنان دولت تعيين مي‌ گردد.

ميزان بخشودگي سهم مشاركت بيمه ‌شدگان موضوع بند (ب) و (د) مطابق آيين ‌نامه آزمون وسع كه توسط وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي، سازمان برنامه ‌و بودجه كشور و سازمان بيمه سلامت ايران تهيه و به تصويب هيأت‌ وزيران مي ‌رسد، تعيين خواهد شد.

خدمات سلامت براي ساكنين شهرهاي با جمعيت كمتر از (20000) نفر كه طي سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعيت رسيده‌ اند و روستاهايي كه به شهرهاي با جمعيت بيش از (20000) نفر ملحق گرديده‌ اند (بر اساس تقسيمات وزارت كشور) همچنان در صندوق روستاييان و با رعايت نظام ارجاع استمرار خواهد يافت.

صد درصد نرخ حق بيمه خدمات درماني در سال 1397 براي كليه بيماران خاص تحت پوشش صندوق ‌هاي بيمه ‌اي سازمان بيمه سلامت ايران توسط دولت تأمين مي ‌گردد.

حق بيمه افراد تبعي درجه (2)، طبق ضوابط جاري مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بيمه مصوب پرداخت مي ‌گردد.

حق بيمه افراد تبعي درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و ساير موارد حسب ضوابط صندوق‌ ها) معادل دو نهم (9 /2) مازاد بر حق سرانه بيمه مصوب پرداخت مي ‌گردد.

شمول افراد تبعي درجه (1) براي فرزندان، حسب مورد تابع قوانين و مقررات مربوط خواهد بود.

ادامه پوشش بيمه ‌اي براي آن دسته از فرزندان دختر و پسر كه از پوشش بيمه‌ اي خارج مي ‌شوند، در صورت استمرار حق بيمه بر مبناي افراد تبعي درجه (3) بر اساس ضوابط جاري هر سازمان بلامانع است.

حق سرانه بيمه خدمات درماني در سال 1397، مبلغ چهارصد و چهل هزار (000 /440) ريال تعيين مي ‌گردد.

يك پنجم نرخ سرانه حق بيمه خدمات درماني كاركنان وظيفه و عايله درجه يك ايشان توسط فرد مشمول و مابقي آن توسط دولت تأمين مي گردد.

پوشش بيمه سلامت براي افراد خارجي مقيم در كشور، از جمله پناهندگان گروهي مورد تأييد دفتر اتباع خارجي وزارت كشور الزامي است. شيوه دريافت حق بيمه و برخورداري از يارانه دولت براي تأمين حق بيمه بر اساس آيين ‌نامه‌ اي خواهد بود كه به تصويب هيأت دولت مي ‌رسد.

پوشش بيمه ‌اي اتباع بيگانه ساير اقشار (دانشجويان، طلاب و خانواده ايثارگران) در صورت درخواست بيمه ‌گذار مربوط بلامانع است.

ه ـ - اين تصويب ‌نامه از ابتداي فروردين سال 1397 لازم ‌الاجراء است.