تعيين تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش خصوصي در سال 1402

هيأت وزيران در جلسه 6 /1 /1402 به پيشنهاد شوراي‌ عالي بيمه سلامت كشور و تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احكام دايمي برنامه ‌هاي توسعه كشور - مصوب 1395- تصويب كرد:

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش خصوصي در سال 1402 به شرح زير تعيين مي‌ شود:

تعرفه ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه ‌دار در بخش سرپايي خصوصي:

تعرفه ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي افراد با سن كمتر از هفت سال تمام، براي كليه گروه ‌هاي تخصصي، به ميزان بيست درصد (20 %) نسبت به گروه پايه افزايش مي ‌يابد.

كليه ارائه ‌كنندگان خدمات سلامت، مكلف به نسخه نويسي و نسخه ‌پيچي به صورت الكترونيكي خواهند بود. در مواردي كه مطابق بند (ط) تبصره (17) ماده واحده قانون بودجه سال 1402 كل كشور به دليل بروز شرايط اضطراري نظير حوادث قهري، قطعي اينترنت، قطعي برق و اختلال در زيرساخت هاي ارتباطي امكان ثبت و پردازش نسخه الكترونيكي وجود ندارد و نسخه ‌نويسي به صورت كاغذي با درج شماره (كد) ملي بيمار انجام مي گردد، تعرفه‌ هاي اين جدول قابل محاسبه و اخذ است.

كليه مقاطع تحصيلي مندرج در بند (الف) در صورتي مي ‌توانند از تعرفه ‌هاي مذكور استفاده نمايند كه عنوان مربوط در پروانه مطب آنها درج شده باشد.

كارشناسان ارشد و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) پروانه ‌دار در صورتي مي ‌توانند از تعرفه ‌هاي كارشناسي ارشد و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) استفاده نمايند كه كارشناسي ارشد يا دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) ثبت شده آنها مرتبط با رشته كارشناسي بوده و در پروانه فعاليت درج شده باشد.

پزشكان عمومي با سابقه بيش از پانزده سال كار باليني، مجاز به دريافت معادل پانزده درصد (15 %) علاوه بر تعرفه مصوب مي ‌باشند.

ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:

1 - ضرايب ريالي جزء حرفه ‌اي كليه خدمات و مراقبت‌ هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي بر مبناي كاي واحد و معادل ششصد و نود و هفت هزار (000 /697) ريال محاسبه مي‌ شود.

2 - ضريب ريالي جزء حرفه ‌اي خدمات تشخيصي و درماني مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت براي خدماتي كه با علامت (#) مشخص شده ‌اند و كدهاي (7) و (8)، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارائه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل سيصد و نود و دو هزار (000 /392) ريال محاسبه مي ‌‌شود.

3 - ضريب ريالي جزء حرفه ‌اي خدمات دندانپزشكي معادل چهار صد و سي و چهار هزار (000 /434) ريال محاسبه مي ‌شود.

سهم پرداخت سازمان‌ هاي بيمه‌ گر پايه براي خدمات دندانپزشكي تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (70 %) رقم فوق مي ‌باشد.

4 - ضرايب ريالي جزء فني كليه خدمات و مراقبت‌ هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي (به استثناي خدمات مندرج در بندهاي (5) و (6)) بر مبناي كاي واحد و معادل دو ميليون و يكصد و شش هزار (000 /106 /2) ريال محاسبه مي‌ شود.

5 - ضريب ريالي جزء فني براي خدماتي كه با علامت (#) مشخص شده‌ اند، كدهاي (1) تا (7) مندرج در كتاب ارزش نسبي، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارائه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل يك ميليون و سيصد و شانزده هزار (000 /316 /1) ريال محاسبه مي ‌‌شود.

6 - ضريب ريالي جزء فني براي خدماتي كه با علامت (#) مشخص شده ‌اند، كدهاي (8) و (9) مندرج در كتاب ارزش نسبي، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارائه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل يك ميليون و دويست و شصت و سه هزار (000 /263 /1) ريال محاسبه مي ‌شود.

7 - ضريب ريالي جزء فني خدمات دندانپزشكي معادل هشتصد و شصت هزار (000 /860) ريال محاسبه مي ‌شود.

8 - ضريب ريالي جزء مواد و لوازم مصرفي دندانپزشكي معادل سيصد و بيست و شش هزار (000 /326) ريال محاسبه مي ‌شود.

سقف تعرفه ‌هاي هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان ‌هاي بخش خصوصي در سال 1402، به شرح جدول زير است: (ارقام به ريال)

هزينه خدمات پايه و لوازم مصرفي مشترك بخش ‌هاي بستري در تخت سوختگي (رديف (8) اين جدول) معادل دوازده درصد (12 %) تعرفه اقامت (هتلينگ) در بخش بيماران سوختگي، در تخت‌ هاي مراقبت ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه (رديف (12) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (2/4 %) تعرفه اقامت (هتلينگ) در بخش هاي مراقبت هاي ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه، در تخت مراقبت ‌هاي ويژه سوختگي (رديف (13) جدول فوق) معادل هشت و چهاردهم درصد (4/8 %) تعرفه اقامت (هتلينگ) در بخش مراقبت هاي ويژه سوختگي و در ساير بخش ‌هاي اين جدول معادل شش درصد (6 %) تعرفه اقامت (هتلينگ) ساير بخش ها محاسبه مي ‌گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفي مشترك بخش ‌هاي بستري توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي ‌شود.

به بيمارستان‌ هاي درجه يك بخش خصوصي كشور اجازه داده مي ‌شود، حداكثر تا ده درصد (10 %) تخت ‌هاي خود را بر اساس استانداردهاي ابلاغي و آيين‌ نامه‌ هاي نظارتي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در قالب بخش‌ هاي با خدمات رفاهي ويژه و حداكثر تا دو برابر سقف تعرفه اتاق يك تخته بخش‌ هاي مربوط اداره نمايند.

تعرفه خدمات شايع (گلوبال) اعتياد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش خصوصي:

1 - تعرفه خدمات شايع (گلوبال) اعتياد و سوء مصرف مواد، بر اساس ميزان رشد سرفصل ‌هاي خدمتي و جزئيات تعرفه‌ هاي اين تصويب ‌نامه و بر اساس استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

سهم پرداختي سازمان ‌هاي بيمه ‌گر پايه معادل هفتاد درصد (70 %) تعرفه مصوب بخش دولتي مي ‌باشد.

بر اساس آيين‌ نامه اجرايي درمان و كاهش اعتياد معتادان بي ‌بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحي ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب 1396- مصوب ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختي سازمان‌ هاي بيمه‌ گر پايه در خصوص معتادان بي ‌بضاعت و كودكان معتاد، معادل نود درصد (90 %) تعرفه مصوب بخش دولتي مي‌ باشد.

هزينه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو بر اساس صورتحساب (فاكتور) خريد از بيمه و بيمار دريافت مي ‌گردد. سقف دوز تحت پوشش بيمه براي داروي دريافتي بوپرونورفين (6) ميلي ‌گرم و داروي تنتور اپيوم (17) سي ‌سي به ازاي هر بيمار در روز مي ‌باشد. اين پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد مي ‌باشد.

2 - تعرفه مراكز اجتماع درمان ‌مدار (TC) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان مدت) در بخش‌ خصوصي در سال 1402 به شرح جدول زير تعيين مي ‌شود:

خدمات ارايه شده در مراكز اجتماع درمان ‌مدار (TC) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان ‌مدت) مشمول تعهد بيمه پايه نيست.

تعرفه‌ هاي درمان اعتياد اين تصويب ‌نامه، معادل تعرفه مصوب بخش دولتي، از محل هزينه ‎‌هاي درمان اعتياد بر اساس اعتبارات قانوني مرتبط در اختيار سازمان بيمه سلامت ايران تحت پوشش مي ‌باشد.

تعرفه خدمات پرستاري در منزل در بخش خصوصي به شرح جدول پيوست كه تأييد شده به مهر دفتر هيأت دولت است، تعيين مي ‌شود.

سهم سازمان ‌هاي بيمه‌ گر پايه در خريد خدمات تشخيصي و درماني از بخش خصوصي در كل كشور به شرح زير تعيين مي ‌شود:

معادل نود درصد (90 %) تعرفه دولتي خدمات تشخيصي و درماني در بخش بستري و بستري فوريت ‎‌هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده).

معادل هفتاد درصد (70 %) تعرفه دولتي خدمات تشخيصي و درماني در بخش سرپايي و سرپايي فوريت ‌هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده).

كليه تعرفه‌ هاي موضوع اين تصويب ‌نامه به عنوان سقف تعرفه ‌هاي خدمات تشخيصي و درماني در بخش خصوصي براي سال 1402 كل كشور است. در هر استان كارگروهي متشكل از افراد زير مي ‌تواند با در نظر گرفتن شرايط اقتصادي و اجتماعي، ظرف حداكثر يك ‌ماه از تاريخ ابلاغ اين تصويب ‌نامه، نسبت به تعيين تعرفه ‌هاي تعديل شده اقدام نمايد:

رييس دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني استان.

رييس سازمان نظام پزشكي استان.

نماينده استاندار.

نماينده سازمان ‌هاي بيمه ‌گر پايه استان.

نماينده بيمه مركزي به‌ عنوان نماينده بيمه ‌هاي تكميلي استان.

در استان ‌هايي كه بيش از يك دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي و درماني وجود دارد، نماينده دانشگاه مركز استان در كارگروه مذكور حضور خواهد يافت.