تصويب نامه در خصوص تعيين تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1402

هيئت وزيران در جلسه 6 /1 /1402 به پيشنهاد شوراي‌ عالي بيمه سلامت كشور و تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احكام دايمي برنامه‌ هاي توسعه كشور - مصوب 1395 - تصويب كرد:

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1402 به شرح زير تعيين مي ‌شود:

تعرفه ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه ‌دار در بخش سرپايي دولتي:

تعرفه ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي افراد با سن كمتر از هفت سال تمام، براي كليه گروه‌ هاي تخصصي، به ميزان بيست درصد (20 %) نسبت به گروه پايه افزايش مي ‌يابد.

كليه ارائه ‌كنندگان خدمات سلامت، مكلف به نسخه نويسي و نسخه ‌پيچي به صورت الكترونيكي خواهند بود. در مواردي كه مطابق بند (ط) تبصره (17) ماده واحده قانون بودجه سال 1402 كل كشور به دليل بروز شرايط اضطراري نظير حوادث قهري، قطعي اينترنت، قطعي برق و اختلال در زيرساخت هاي ارتباطي امكان ثبت و پردازش نسخه الكترونيكي وجود ندارد و نسخه ‌نويسي به صورت كاغذي با درج شماره (كد) ملي بيمار انجام مي گردد، تعرفه‌ هاي اين جدول قابل محاسبه و اخذ است.

پزشكان عمومي با سابقه بيش از پانزده سال كار باليني، مجاز به دريافت معادل پانزده درصد (15 %) علاوه بر تعرفه مصوب مي‌ باشند.

تعرفه ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي اعضاي هيئت‌ علمي و پزشكان درماني (به استثناي پزشكان عمومي) تمام ‌وقت جغرافيايي به شرح جدول زير است:

تعرفه ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي افراد با سن كمتر از هفت سال تمام، براي كليه گروه ‌هاي پزشكي اين جدول، به ميزان بيست درصد (20 %) نسبت به گروه پايه افزايش مي ‌يابد.

ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:

1 - ضريب ريالي جزء حرفه ‌اي كليه خدمات و مراقبت ‌هاي سلامت (كاي پايه)، براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي غيرتمام ‌وقت و كارشناسان و كارشناسان ارشد پروانه ‌دار و دكتراي تخصصي (PhD)، معادل دويست و يك هزار (000 /201) ريال تعيين مي شود.

2 - ضريب ريالي جزء حرفه ‌اي كليه خدمات و مراقبت‌ هاي سلامت براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام ‌وقت جغرافيايي به شرح زير تعيين مي ‌شود:

مبلغ خودپرداخت (فرانشيز) بيمه شده بر اساس بند (2) اين تصويب نامه، براي بخش بستري و بستري فوريت‌ هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده)، معادل ده درصد (10 %) و براي بخش‌ هاي سرپايي و سرپايي فوريت‌ هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده)، معادل سي درصد (30 %) كاي پايه محاسبه و به ارقام فوق اضافه مي شود.

پرداخت به اعضاي هيئت‌ علمي، پزشكان درماني و دكتراي تخصصي (PhD) تمام‌ وقت جغرافيايي بر اساس آيين ‌نامه پرداخت اعضاي هيئت علمي و پزشكان درماني تمام ‌وقت، موضوع تصويب‌ نامه شماره 56728 /ت59073هـ مورخ 2 /6 /1400 تعيين مي شود.

3 - ضريب ريالي جزء حرفه ‌اي خدمات دندانپزشكي معادل چهارصد و سي و چهار هزار (000 /434) ريال محاسبه مي ‌شود.

4 - ضريب ريالي جزء فني كليه خدمات و مراقبت‌ هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت (به استثناي خدمات مندرج در بند (5)) معادل دويست و نود و چهار هزار (000 /294) ريال محاسبه مي ‌شود.

5 - ضريب ريالي جزء فني خدمات تشخيصي و درماني مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت براي خدماتي كه با علامت (#) مشخص شده اند و كدهاي (7) و (8)، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارائه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل سيصد و هفده هزار (000 /317) ريال محاسبه مي شود.

6 - ضريب ريالي جزء فني خدمات دندانپزشكي معادل سيصد و هفده هزار (000 /317) ريال محاسبه مي ‌شود.

7 - ضريب ريالي جزء مواد و لوازم مصرفي دندانپزشكي معادل سيصد و بيست و شش هزار (000 /326) ريال محاسبه مي ‌شود.

هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان‌ هاي بخش دولتي در سال 1402، به شرح جدول زير است: (ارقام به ريال)

هزينه خدمات پايه و لوازم مصرفي مشترك بخش ‌هاي بستري در تخت سوختگي (رديف (8) اين جدول) معادل دوازده درصد (12 %) تعرفه اقامت (هتلينگ)، در تخت‌ هاي مراقبت ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه (رديف (12) جدول مذكور) معادل چهار و دودهم درصد (2 / 4%)، در تخت مراقبت ‌هاي ويژه سوختگي (رديف (13) جدول فوق) معادل هشت و چهاردهم درصد (4 / 8%) و در ساير بخش ‌هاي اين جدول معادل شش درصد (6 %) تعرفه اقامت (هتلينگ) محاسبه مي ‌گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفي مشترك بخش‌ هاي بستري توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي شود.

پرداخت سازمان ‌هاي بيمه ‌گر براي رديف‌ هاي (1) و (2) جدول موضوع اين بند، بر مبناي تعرفه اقامت (هتلينگ) اتاق سه تختي و بيشتر (رديف (3) جدول مذكور) خواهد بود.

داروها و ملزومات پزشكي و خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) مورد نياز بيماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان ‌هاي بيمه‌ گر پايه در بخش دولتي توسط مراكز ارائه ‌كننده خدمت تأمين مي ‌گردد و مراكز درماني حق ارجاع بيماران جهت تهيه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجيره ارجاع به بيرون از مراكز را ندارند.

تعرفه اعمال و خدمات تشخيصي و درماني شايع (گلوبال)، بر اساس ميزان رشد سرفصل ‌هاي خدمتي و جزئيات تعرفه‌ هاي اين تصويب‌ نامه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار):

1 - سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1402 براي پزشكان معادل يكصد و پنجاه و چهار هزار و دويست (200 /154) ريال به ‌ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري در دو استان فارس و مازندران تعيين مي ‌‌شود.

2 - سرانه اجراي طرح پزشك خانواده روستاييان، عشاير و ساكنين شهرهاي با جمعيت كمتر از (20) هزار نفر، معادل دويست و سي و هفت هزار و سيصد (300 /237) ريال به ازاي هر نفر در ماه تعيين مي ‌‌شود.

3 - سرانه ماهانه پزشك همكار در طرح نظام ارجاع براي جمعيت صندوق همگاني بيمه سلامت و مددجويان شهري كميته امداد امام خميني (ره) تحت پوشش سازمان بيمه سلامت ايران براي پزشكان شاغل در طرح نظام ارجاع تا يكصد و دوازده هزار و پانصد (500 /112) ريال تعيين مي ‌شود.

در مناطق محروم سرانه مذكور مطابق با دستورالعمل برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهري نسخه (02) اضافه مي شود.

4 - خودپرداخت (فرانشيز) مراجعه بيماران به پزشك خانواده حداكثر نود هزار (000 /90) ريال و براي خدمات تجويزي آنان مشابه ساير بيمه ‌شدگان تعيين مي ‌شود.

تعرفه خدمات شايع (گلوبال) اعتياد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش دولتي در سال 1402:

1 - تعرفه خدمات شايع (گلوبال) اعتياد و سوء مصرف مواد، بر اساس ميزان رشد سرفصل‌ هاي خدمتي و جزئيات تعرفه ‌هاي اين تصويب ‌نامه و بر اساس استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

سهم پرداختي سازمان‌ هاي بيمه ‌گر پايه معادل هفتاد درصد (70 %) تعرفه مصوب بخش دولتي مي ‌باشد.

بر اساس آيين ‌نامه اجرايي درمان و كاهش اعتياد معتادان بي ‌بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحي ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب 1396 - ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختي سازمان‌ هاي بيمه ‌گر پايه در خصوص معتادان بي ‌بضاعت و كودكان معتاد، معادل نود درصد (90 %) تعرفه مصوب بخش دولتي مي ‌باشد.

هزينه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو بر اساس صورتحساب (فاكتور) خريد از بيمه و بيمار دريافت مي شود. سقف دوز تحت پوشش بيمه براي داروي دريافتي بوپرونورفين (۶) ميلي ‌گرم و داروي تنتور اپيوم (17) سي ‌سي به ازاي هر بيمار در روز مي ‌باشد. اين پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد مي‌ باشد.

تعرفه ‌هاي مصوب درمان اعتياد بخش دولتي در سال 1402 ملاك پرداخت هزينه‌ هاي درمان اعتياد بر اساس اعتبارات قانوني مرتبط در اختيار سازمان بيمه سلامت ايران خواهد بود.

خدمات ارائه شده در مراكز اجتماع درمان ‌مدار (TC) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان‌ مدت) مشمول تعهد بيمه پايه نيست.

خودپرداخت (فرانشيز) خدمات تشخيصي و درماني در سال 1402 به شرح زير تعيين مي ‌شود:

سهم خودپرداخت (فرانشيز) بيماران بستري در قالب نظام ارجاع و خدمات بستري فوريت‌ هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) معادل پنج درصد (5 %) و براي ساير بيمه ‌شدگان، معادل ده درصد (10 %) و براي خدمات سرپايي و سرپايي فوريت ‌هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) معادل سي درصد (30 %) تعيين مي ‌شود.

سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه در بخش سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) معادل هفتاد درصد (70 %) و در بخش بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) معادل نود درصد (90 %) تعرفه دولتي خواهد بود.