آيين نامه اجرايي بند (الف) ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران و تبصره بند مذكور (موضوع پوشش بيمه پايه براي تمامي جمعيت كشور و نحوه دريافت مطالبات سازمان بيمه سلامت ايران)

هيئت وزيران در جلسه 1404/3/4 به پيشنهاد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و سازمان بيمه سلامت ايران (با همكاري سازمان هدفمندسازي يارانه ها) و به استناد بند (الف) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب ۱۴۰۳ و تبصره آن بند، آيين نامه اجرايي بند و تبصره ياد شده را به شرح زير تصويب كرد:

در اين آيين نامه اصطلاحات زير در معاني مشروح مربوط به كار مي روند:

قانون: قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران.

سازمان: سازمان بيمه سلامت ايران.

وزارت: وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي.

خانوار: متشكل از يك يا چند نفر از قبيل زن، مرد، پدر/مادر و فرزندان و افراد تحت تكفل در چارچوب قوانين و مقررات مربوط.

ارزيابي وسع: ارزيابي وضعيت اقتصادي-رفاهي خانوار به منظور تعيين استحقاق و ميزان برخورداري از يارانه دولت جهت حق بيمه پايه سلامت.

پايگاه بيمه شدگان: پايگاه اطلاعات برخط بيمه شدگان درمان كشور.

پايگاه رفاه: پايگاه اطلاعات رفاه ايرانيان.

حق بيمه: مبلغي كه بر اساس مصوبه هيئت وزيران از سوي فرد و يا دولت به سازمان پرداخت مي گردد.

يارانه: يارانه نقدي - معيشتي خانوار.

ساير نهادها و مؤسسات: نهادها، صندوق ها و مؤسسات ارائه كننده بيمه پايه يا توأم (پايه و تكميلي) درمان.

افراد فاقد پوشش بيمه: كليه ايرانيان فاقد هر گونه پوشش بيمه پايه سلامت معتبر (بر اساس استعلام از پايگاه بيمه شدگان).

كليه ايرانيان فاقد بيمه پايه سلامت، بيمه شده سازمان محسوب مي شوند.

كليه افراد تحت پوشش هر يك از صندوق ‎ها و سازمان‎ هاي بيمه‎ گر پايه همانند بيمه شدگان اجباري، اختياري و خويش فرمايي سازمان تأمين اجتماعي كه در حال حاضر مشمول يا واجد بيمه پايه سلامت هستند، از شمول اين آيين ‎نامه خارج مي باشند.

سازمان موظف است در چارچوب حق بيمه مصوب، نسبت به برقراري پوشش بيمه پايه سلامت براي تمامي آحاد جمعيت كشور كه فاقد پوشش بيمه پايه سلامت مي باشند بر اساس ضوابط اين آيين نامه اقدام نمايد.

سازمان ثبت احوال كشور موظف است اطلاعات مورد نياز و مرتبط با پايگاه همانند مشخصات هويتي، شماره (كد) ملّي، تصوير، اثر انگشت، ساختار خانوار، متولدين جديد و نشاني قانوني را به صورت رايگان، برخط و مستمر از طريق مركز ملّي تبادل اطلاعات، در اختيار سازمان قرار دهد.

سازمان برنامه و بودجه كشور مكلف است بر اجراي اين ماده نظارت و نسبت به رفع مشكلات احتمالي اقدام نمايد.

وزارت موظف است نسبت به ارسال اطلاعات خانوارهاي واجد شرايط دريافت يارانه به سازمان هدفمندسازي يارانه ها، اقدام و در صورت نداشتن پوشش بيمه معتبر بر اساس اطلاعات دريافتي از سازمان، نسبت به ارسال اسامي افراد يارانه بگير به سازمان براي پوشش بيمه اي مشمولين اقدام نمايد.

سازمان مكلف است ضمن اطلاع‎ رساني به افراد فاقد پوشش بيمه، به آنها اعلام نمايد چنانچه ظرف سه هفته نسبت به برقراري پوشش بيمه خود اقدام ننمايند، حق بيمه آنان از محل يارانه كسر خواهد شد.

وزارت ارتباطات و فناوري اطلاعات و شركت هاي كارور (اپراتور) مكلفند نام و نام خانوادگي، شماره (كد) ملي و شماره تلفن همراه مشمولين اين آيين ‏نامه را براي اطلاع ‏رساني در اختيار سازمان قرار دهند.

وزارت موظف است نتيجه ارزيابي وسع مشمولين را با برقراري ارتباط برخط (وب سرويس) در اختيار سازمان و سازمان هدفمندسازي يارانه‎ها قرار دهد. اعتبار ارزيابي وسع انجام گرفته براي تمامي مشمولين اين آيين نامه حداكثر يك سال است.

سازوكارهاي لازم براي پاسخگويي به مشمولين در خصوص نتايج ارزيابي وسع مطابق «شيوه نامه اجرايي نحوه پاسخگويي به متقاضيان درخواست مجدد بررسي نتايج ارزيابي وسع بيمه پايه سلامت»، صورت مي پذيرد.

مراكز و مؤسسات ارائه كننده خدمات و مراقبت هاي سلامت در هنگام پذيرش مكلف به استحقاق ‎سنجي (احراز وضعيت بيمه) پوشش بيمه آحاد كشور از پايگاه بيمه شدگان بوده و بيماراني كه در هنگام بستري فاقد هرگونه پوشش بيمه پايه سلامت مي باشند را به نماينده سازمان جهت برقراري پوشش بيمه معرفي نمايند.

سازمان بهزيستي كشور موظف است اطلاعات لازم جهت برقراري پوشش بيمه پايه سلامت براي بيماران مجهول الهويه را در اختيار سازمان قرار دهد و سازمان مطابق شيوه نامه هاي موجود نسبت به ارائه خدمات به افراد مجهول الهويه اقدام نمايد.

سازمان مكلف است امكان تبادل اطلاعات بيمه سلامت را به‎صورت برخط براي سازمان هاي بيمه گر و ساير نهادها و مؤسسات به گونه اي فراهم نمايد كه استعلام و برقراري پوشش بيمه يا تغيير صندوق در چارچوب شيوه نامه «رفع همپوشاني سازمان هاي بيمه گر» امكان پذير باشد.

قسمت (1) جزء(ت) بند (11) تصويب نامه شماره 207691/ت63932 هـ مورخ 28/12/1403 به شرح جدول زير اصلاح و به عنوان سهم مشاركت مشمولين اين آيين نامه در پرداخت حق بيمه، پس از انجام آزمون وسع توسط وزارت، تعيين مي شود: دهك هاي خانوار ميزان مشاركت در پرداخت حق بيمه 1 تا 5 رايگان 6 40 % 7 50 % 8 60 % 9 70 % 10 100 %

پس از اعلام سازمان مبني بر عدم پرداخت حق بيمه، سازمان هدفمندسازي يارانه‏ ها موظف است حق بيمه پايه سلامت مشمولين اين آيين‏نامه را از محل يارانه فرد به حساب سازمان واريز نمايد.

در صورت عدم شمول يارانه نسبت به بيمه‎ شده، حذف خانوار از شمول يارانه، قطع يارانه به هر علت و يا عدم كفايت مبلغ يارانه خانوار براي بازپرداخت حق بيمه پايه سلامت از محل يارانه دريافتي، سازمان نسبت به وصول مطالبات خود مطابق قوانين و مقررات اقدام خواهد نمود.

سازمان برنامه و بودجه كشور در سقف اعتبارات مصوب مربوط، سهمي از حق بيمه افرادي را كه دولت بر عهده دارد، به صورت كامل در لوايح بودجه سنواتي پيش بيني مي نمايد و مشابه پرداخت هاي فصل اول حقوق و دستمزد با رعايت ماده (۳۰) قانون برنامه و بودجه كشور مصوب ۱۳۵۱ به سازمان تخصيص مي دهد.

معاون اول رئيس جمهور - محمدرضا عارف