تصويب نامه در خصوص تعيين تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش خصوصي در سال 1403

هيئت وزيران در جلسه 1403/1/5 به پيشنهاد شوراي‌ عالي بيمه سلامت كشور و تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احكام دايمي برنامه‌ هاي توسعه كشور مصوب 1395 تصويب كرد:

تعرفه ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه ‌دار در بخش سرپايي خصوصي:

تعرفه ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي افراد با سن كمتر از (7) سال تمام، براي كليه گروه‌ هاي تخصصي، به ميزان بيست درصد (20%) نسبت به گروه پايه افزايش مي ‌يابد.

كليه ارائه‌ كنندگان خدمات سلامت، مكلف به نسخه نويسي و نسخه‌پيچي به صورت الكترونيكي خواهند بود. در مواردي كه به هر دليل بر اساس قانون بودجه ساليانه كل كشور، نسخه ‌نويسي به صورت كاغذي مجاز باشد، تعرفه ‌هاي اين جدول قابل محاسبه و اخذ است.

كليه مقاطع تحصيلي مندرج در بند (الف) در صورتي مي ‌توانند از تعرفه‌ هاي مذكور استفاده نمايند كه عنوان مربوط در پروانه مطب آن ‌ها درج شده باشد.

كارشناسان ارشد و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) پروانه‌دار در صورتي مي‌توانند از تعرفه‌هاي كارشناسي ارشد و دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) استفاده نمايند كه كارشناسي ارشد يا دكتري تخصصي در علوم پايه (PhD) ثبت شده آن‌ها مرتبط با رشته كارشناسي بوده و در پروانه فعاليت درج شده باشد.

تعرفه ويزيت پزشكان عمومي با سابقه بيش از پانزده سال كار باليني، پانزده درصد (15%) علاوه بر تعرفه مصوب مي‌باشد.

ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:

1 - ضرايب ريالي جزء حرفه‌ اي كليه خدمات و مراقبت ‌هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت بر مبناي كاي واحد و معادل يك ميليون و يازده هزار (1/011/000) ريال محاسبه مي ‌شود.

2 - ضريب ريالي جزء حرفه ‌اي خدمات تشخيصي و درماني مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت براي خدماتي كه با علامت (#) مشخص شده ‌اند و كدهاي (7) و (8) و معاينه (ويزيت) سرپايي، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارايه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل پانصد و شصت و هشت هزار (568/000) ريال محاسبه مي ‌‌شود.

3 - ضريب ريالي جزء حرفه ‌اي خدمات دندانپزشكي معادل ششصد و بيست و نه هزار (629/000) ريال محاسبه مي ‌شود.

سهم پرداخت سازمان‌ هاي بيمه ‌گر پايه براي خدمات دندانپزشكي تحت پوشش، معادل هفتاد درصد (70%) رقم فوق مي ‌باشد.

4 - ضرايب ريالي جزء فني كليه خدمات و مراقبت‌ هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي (به استثناي خدمات مندرج در بندهاي (5) و (6) ) بر مبناي كاي واحد و معادل دو ميليون و هشتصد و چهل و سه هزار (2/843/000) ريال محاسبه مي ‌شود.

5 - ضريب ريالي جزء فني براي خدماتي كه در كدهاي (1) تا (7) مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت با علامت (#) مشخص شده ‌اند، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارائه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل يك ميليون و هفتصد و هفتاد و هفت هزار (1/777/000) ريال محاسبه مي‌‌ شود.

6 - ضريب ريالي جزء فني براي خدماتي كه در كدهاي (8) و (9) مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت با علامت (#) مشخص شده ‌اند، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارائه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل يك ميليون و هفتصد و پنج هزار (1/705/000) ريال محاسبه مي ‌شود.

7 - ضريب ريالي جزء فني خدمات دندانپزشكي معادل يك ميليون و صد و شصت و يك هزار (1/161/000) ريال محاسبه مي ‌شود.

8 - ضريب ريالي جزء مواد و لوازم مصرفي دندانپزشكي معادل پانصد و پنجاه و چهار هزار (554/000) ريال محاسبه مي ‌شود.

سقف تعرفه‌ هاي هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان‌ هاي بخش خصوصي در سال 1403 به شرح جدول زير است: (ارقام به ريال)

هزينه خدمات پايه و لوازم مصرفي مشترك بخش ‌هاي بستري در تخت سوختگي (رديف (8) اين جدول) معادل دوازده درصد (12%) تعرفه اقامت (هتلينگ)، در تخت ‌هاي مراقبت ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه (رديف (12) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (4/2 %)، در تخت مراقبت‌ هاي ويژه سوختگي (رديف (13) جدول فوق) معادل هشت و چهار دهم درصد (8/4 %) و در ساير بخش‌ هاي اين جدول معادل شش درصد (6%) تعرفه اقامت (هتلينگ) محاسبه مي ‌گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفي مشترك بخش ‌هاي بستري توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي ‌گردد.

به بيمارستان‌ هاي درجه يك بخش خصوصي كشور اجازه داده مي ‌شود، حداكثر تا ده درصد (10%) تخت‌ هاي خود را بر اساس استانداردهاي ابلاغي و آيين ‌نامه ‌هاي نظارتي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در قالب بخش ‌هاي با خدمات رفاهي ويژه و حداكثر تا دو برابر سقف تعرفه اتاق يك تخته بخش‌ هاي مربوط اداره نمايند.

تعرفه خدمات شايع (گلوبال) اعتياد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش خصوصي:

1 - تعرفه خدمات شايع (گلوبال) اعتياد و سوء مصرف مواد، بر اساس ميزان رشد سرفصل‌ هاي خدمتي و جزئيات تعرفه‌ هاي اين تصويب ‌نامه و بر اساس استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

سهم پرداختي سازمان ‌هاي بيمه ‌گر پايه معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه مصوب بخش دولتي مي ‌باشد.

بر اساس آيين‌ نامه اجرايي درمان و كاهش اعتياد معتادان بي ‌بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحي ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر مصوب 1396 ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختي سازمان ‌هاي بيمه ‌گر پايه در خصوص معتادان بي ‌بضاعت و كودكان معتاد، معادل نود درصد (90%) تعرفه مصوب بخش دولتي مي‌ باشد.

هزينه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاكتور) خريد، از بيمه و يا بيمار دريافت مي ‌گردد. سقف دوز تحت پوشش بيمه براي داروي دريافتي بوپرونورفين (6) ميلي ‌گرم و داروي تنتور اپيوم (17) سي ‌سي به ازاي هر بيمار در روز مي ‌باشد. اين پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد مي ‌باشد.

۲ - تعرفه مراكز اجتماع درمان ‌مدار (TC) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان ‌مدت) در بخش خصوصي بر اساس ميزان رشد تعرفه ‌هاي اين تصويب ‌نامه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور ابلاغ خواهد شد.

خدمات ارايه شده در مراكز اجتماع درمان ‌مدار (TC) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان ‌مدت) مشمول تعهد بيمه پايه نيست.

تعرفه‌ هاي درمان اعتياد موضوع اين تصويب ‌نامه، معادل تعرفه مصوب بخش دولتي، از محل هزينه‎‌ هاي درمان اعتياد بر اساس اعتبارات قانوني مرتبط در اختيار سازمان بيمه سلامت ايران، تحت پوشش مي ‌باشد.

تعرفه خدمات پرستاري در منزل در بخش خصوصي به شرح جدول پيوست كه تأييد شده به مهر دفتر هيات دولت است، تعيين مي‌ شود.

سهم سازمان ‌هاي بيمه ‌گر پايه در خريد خدمات تشخيصي و درماني از بخش خصوصي در كل كشور به شرح زير تعيين مي ‌شود:

معادل نود درصد (90%) تعرفه دولتي خدمات تشخيصي و درماني در بخش بستري و بستري فوريت‎‌ هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده).

معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه دولتي خدمات تشخيصي و درماني در بخش سرپايي و سرپايي فوريت‌ هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده).

كليه تعرفه ‌هاي درج شده در اين تصويب ‌نامه به عنوان سقف تعرفه‌ هاي خدمات تشخيصي و درماني در بخش خصوصي براي سال 1403 كل كشور مي ‌باشد. در هر استان كارگروهي متشكل از افراد زير مي ‌توانند با در نظر گرفتن شرايط اقتصادي اجتماعي، ظرف حداكثر يك‌ ماه پس از ابلاغ اين تصويب ‌نامه، نسبت به تعيين تعرفه‌ هاي تعديل شده اقدام نمايند:

رئيس دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني استان

رئيس سازمان نظام پزشكي استان

نماينده استاندار

نماينده سازمان ‌هاي بيمه ‌گر پايه استان

نماينده بيمه مركزي به ‌عنوان نماينده بيمه‌ هاي تكميلي استان

در استان ‌هايي كه بيش از يك دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي و درماني وجود دارد، نماينده دانشگاه مركز استان در كارگروه مذكور حضور خواهد يافت.