تصويب نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1396

هيأت وزيران در جلسه ۲۸ /۳ /۱۳۹۶ به پيشنهاد مشترك وزارتخانه هاي تعاون، كار و رفاه اجتماعي، بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و سازمان برنامه و بودجه كشور و تأييد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و به استناد ماده (۹) قانون احكام دائمي برنامه هاي توسعه كشور – مصوب ۱۳۹۵ - تصويب كرد:

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال ۱۳۹۶ به شرح زير تعيين مي شود:

ويزيت پزشكان و كارشناسان پروانه دار در بخش سرپايي دولتي:

سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر براي ارزيابي و معاينه سرپايي اعضاي هيأت علمي، پزشكان درماني و كاركنان غيرپزشك داراي دكتراي تخصصي (دكتراي تخصصي در علوم پايه) هيأت علمي و غيرهيأت علمي تمام وقت جغرافيايي به صورت دو برابر و به شرح جدول زير مي باشد:

سهم بيماران در پرداخت ارزيابي و معاينه سرپايي موضوع بند (ب) معادل سي درصد (30 %) تعرفه هاي مصوب در جزء (الف) مي باشد و مبناي پرداخت بيماران براي كليه خدمات، ارزش نسبي پايه هر خدمت (بدون اعمال ضريب تمام وقتي) مي باشد.

ضريب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:

ضريب تعرفه دندانپزشكي (۵۰۰ /۵) ريال

ضرايب كاي كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت (تشخيصي، درماني و توانبخشي) در بخش دولتي بر مبناي كاي واحد نود و پنج هزار و دويست (۲۰۰ /۹۵) ريال محاسبه مي گردد.

ضريب ريالي جزء حرفه اي كليه خدمات تحت پوشش بيمه هاي پايه براي پزشكان تمام وقت جغرافياي دو برابر محاسبه مي گردد. اعضاي هيأت علمي، پزشكان درماني و دكتراي تخصصي (دكتراي تخصصي در علوم پايه) تمام وقت جغرافيايي به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه هاي علوم پزشكي اطلاق مي شود كه به صورت تمام وقت در مراكز آموزشي و درماني تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعاليت در زمينه خدمات درماني بصورت انتفاعي خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

د - هزينه اقامت (هتلينگ)(منسوخه 19ˏ07ˏ1396) در بيمارستان هاي بخش دولتي در سال 1396، به شرح جدول زير است:

پرداخت سازمان هاي بيمه گر بر مبناي تعرفه اقامت سه تختي و بيشتر در بخش دولتي خواهد بود.

تعرفه اعمال جراحي شايع (گلوبال)، بر اساس ميزان رشد سرفصل هاي خدمتي و جزئيات تعرفه هاي اين تصويب نامه قابل محاسبه خواهد بود.

داروها و تجهيزات مورد نياز بيماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتي توسط مراكز ارائه كننده خدمت تأمين مي گردد و مراكز درماني حق ارجاع بيماران جهت تهيه دارو و تجهيزات پزشكي به بيرون از مراكز را ندارند.

خودپرداخت خدمات تشخيصي و درماني در سال 1396 به شرح زير تعيين مي شود:

سهم پرداختي بيماران (خودپرداخت) بستري و بستري موقت در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (5 %) و براي ساير بيمه شدگان معادل ده درصد (10 %) تعيين مي گردد.

سهم پرداختي بيماران (خودپرداخت) در بخش سرپايي و در خدمات پيراپزشكي (موضوع كدهاي (7) و (8) كتاب ارزش نسبي خدمات و مراقبت هاي سلامت) معادل بيست و پنج درصد (25 %) تعرفه دولتي خواهد بود و براي ساير خدمات تشخيصي و درماني سرپايي (ساير كدهاي كتاب ياد شده) معادل بيست درصد (20 %) تعيين مي شود.

سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه معادل هفتاد درصد (۷۰ %) در بخش سرپايي و نود درصد (۹۰ %) در بخش بستري خواهد بود.

مابه التفاوت خودپرداخت پرداختي بيماران تا سي درصد (30 %) براي خدمات سرپايي از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختيار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تأمين مي گردد.

خودپرداخت تعديلي فوق الذكر صرفاً در بيمارستان هاي مراكز تشخيصي و درماني دولتي وابسته به دانشگاه هاي علوم پزشكي قابل اجرا مي باشد و در ساير مراكز تشخيصي و درماني خودپرداخت بيماران كمافي السابق در خدمات سرپايي سي درصد (30 %) خواهد بود.

نرخ حق بيمه درمان در سال ۱۳۹۶ مطابق با مفاد ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه به شرح زير خواهد بود:

صندوق بيمه كاركنان كشوري و لشكري :

حق بيمه درمان خانوارهاي كاركنان كشوري و لشكري شاغل، بازنشسته مستمري بگير و وظيفه بگير (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول يارانه ) در سال 1396 معادل هفت درصد (7 %) حقوق و مزاياي مستمر به شرح زير تعيين مي گردد: 1 – 1 - بيمه شده شاغل دو درصد (2 %) حقوق مبناي كسور و بازنشستگان، موظفين و مستمري بگيران يك و هفت دهم درصد (7 /1 %) حقوق. 1 – 2 - دستگاه اجرايي دو درصد (2 %) حقوق. 1 – 3 - مابقي به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بيمه پايه سلامت كاركنان دولت (1902015000) ذيل سازمان بيمه سلامت ايران و برنامه پوشش بيمه پايه سلامت مشمولان نيروهاي مسلح (1902014000) ذيل وزارت دفاع و پشتيباني نيروهاي مسلح)

حق بيمه درمان خانوارهاي شاغلين و بازنشستگان و موظفين و مستمري بگيران دستگاه هاي اجرايي كه از بودجه عمومي دولت استفاده نمي كنند به ترتيب حق بيمه شاغلين دو درصد (۲ %) حقوق مبناي كسور و حق بيمه بازنشستگان و موظفين يك و هفت دهم درصد (۷ /۱ %) و بقيه تا هفت درصد (۷ %) مبناي كسور توسط دستگاه اجرايي مي باشد.

در صورتي كه دريافتي حقوق و مزاياي مشمولين صندوق كاركنان لشكري و كشوري كمتر از حداقل حقوق و مزاياي قانون كار باشد، حق بيمه آنها بر اساس حقوق و مزاياي دريافتي تعيين مي گردد.

در صورتيكه زوجين هر دو مشترك صندوق بيمه كاركنان كشوري يا لشكري و يا مشتركاً داراي دفترچه بيمه درماني از صندوق هاي مربوط باشند، پوشش بيمه و پرداخت حق بيمه به ترتيب زير خواهد بود: ۳ – ۱ - در صورت تقاضاي زوجه براي دريافت دفترچه از طريق همسر خود حق بيمه درمان موضوع اين تصويب نامه صرفاً از حقوق همسر كسر مي شود. ۳ – ۲ - در صورتي كه زوجه مستقلاً متقاضي دريافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بيمه خواهد بود.

كليه مشمولين صندوق بيمه كاركنان دولت در صورت حدوث شرايط مندرج در ماده (۶) قانون احكام دائمي برنامه هاي توسعه كشور – مصوب ۱۳۹۵- مي توانند با پرداخت هفت درصد (۷ %) دو برابر حداقل حقوق قانون كار، خود را در صندوق مذكور بيمه درمان نمايند.

حق بيمه خانوارهاي روستاييان و عشاير و اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي و مشمولين بيمه همگاني معادل هفت درصد (۷ %) حداقل حقوق مشمولين قانون كار تعيين، كه صد درصد (۱۰۰ %) حق بيمه اين گروه هاي اجتماعي بر مبناي بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتي تأمين مي شود.

مابه التفاوت سهم بيمه شدگان خانوارهاي روستاييان و عشاير، اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي، ساير اقشار و بيمه همگاني تا هفت درصد (۷ %) حقوق و دستمزد كه از طريق آزمون وسع تعيين گرديده توسط دولت در بودجه سنواتي سازمان بيمه سلامت ايران تأمين مي شود.

در مواردي كه بيمه شده اصلي مددجو يا توان خواه تحت پوشش سازمان بهزيستي كشور بوده و خانواده آنها (والدين، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذكور نمي باشد، پوشش بيمه اي آنها (والدين، خواهر و برادر) در قالب تبعي (۳) در صندوق ساير اقشار و يا در قالب بيمه ايرانيان و يا بيمه سلامت همگاني امكان پذير مي باشد.

حق بيمه افراد تحت پوشش سازمان تأمين اجتماعي مطابق قانون تأمين اجتماعي اخذ مي گردد.

نرخ حق بيمه خدمات درماني در سال ۱۳۹۶ براي ساير اقشار از جمله بنياد شهيد و امور ايثارگران، طلاب، بسيجيان، دانشجويان و بيمه شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه هاي درآمدي معادل هفت درصد (۷ %) درآمد، حداكثر معادل سقف درآمد كاركنان دولت تعيين مي گردد.

ميزان بخشودگي سهم مشاركت بيمه شدگان موضوع بندهاي (ب) و (د) مطابق آيين نامه آزمون وسع كه توسط وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي، سازمان برنامه و بودجه كشور و سازمان بيمه سلامت ايران تدوين و به تصويب هيأت وزيران مي رسد، تعيين خواهد شد.

خدمات سلامت براي ساكنين شهرهاي با جمعيت كمتر از (20000) نفر كه طي سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعيت رسيده اند و روستاهايي كه به شهرهاي با جمعيت بيش از (20000) نفر ملحق گرديده اند (بر اساس تقسيمات وزارت كشور) كماكان در صندوق روستاييان و با رعايت نظام ارجاع استمرار خواهد يافت.

صد درصد نرخ حق بيمه خدمات درماني در سال ۱۳۹۶ براي كليه بيماران خاص تحت پوشش صندوق هاي بيمه اي سازمان بيمه سلامت ايران توسط دولت تأمين مي گردد.

حق بيمه افراد تبعي درجه (۲)، طبق ضوابط جاري مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بيمه مصوب پرداخت مي گردد.

حق بيمه افراد تبعي درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و ساير موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل دو نهم (۹ /۲) مازاد بر حق سرانه بيمه مصوب پرداخت مي گردد.

شمول افراد تبعي درجه يك براي فرزندان، حسب مورد تابع قوانين و مقررات مربوط خواهد بود.

ادامه پوشش بيمه اي براي آن دسته از فرزندان دختر و پسر كه از پوشش بيمه اي خارج مي شوند، در صورت استمرار حق بيمه بر مبناي افراد تبعي درجه (۳) بر اساس ضوابط جاري هر سازمان بلامانع است .

حق سرانه بيمه خدمات درماني در سال ۱۳۹۶، مبلغ چهارصد هزار (۰۰۰ /۴۰۰) ريال تعيين مي گردد.

يك پنجم نرخ سرانه حق بيمه خدمات درماني كاركنان وظيفه و عائله درجه يك ايشان توسط فرد مشمول و باقيمانده آن توسط دولت مشروط بر اينكه به تشخيص وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي تحت پوشش بيمه ديگري نباشند، تأمين مي گردد.