تصويب نامه در خصوص تعيين تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1400

هيأت‌ وزيران در جلسه 11 /1 /1400 به پيشنهاد شوراي عالي سلامت كشور و با مشاركت وزارتخانه‌ هاي بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، تعاون، كار و رفاه اجتماعي و با تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احكام دايمي برنامه هاي توسعه كشور - مصوب سال 1395 - تصويب كرد:

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1400 به شرح زير تعيين مي ‌شود:

ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه‌ دار در بخش سرپايي دولتي:

كليه ارايه ‌كنندگان خدمات سلامت در بخش دولتي مكلف به نسخه نويسي و نسخه ‌پيچي الكترونيك خواهند بود. سازمان نظام پزشكي با همكاري ساير اعضاي شوراي عالي بيمه سلامت كشور شرايط لازم جهت استقرار نسخه ‌نويسي و نسخه ‌پيچي الكترونيك را فراهم خواهد كرد.

خودپرداخت بيماران براي ارقام مندرج در جدول فوق، در صورت پوشش بيمه ‌اي، معادل سي درصد (30 %) است.

ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي اعضاي هيئت‌ علمي و پزشكان درماني (به استثناي پزشكان عمومي) تمام‌ وقت جغرافيايي به شرح جدول زير است:

ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:

1 - ضريب ريالي جزء حرفه ‌اي كليه خدمات و مراقبت‌ هاي سلامت براي پزشكان تمام وقت و غيرتمام وقت به شرح جدول زير تعيين مي شود:

اعضاي هيئت‌ علمي، پزشكان درماني و دكتراي تخصصي (PhD) تمام ‌وقت جغرافيايي به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه ‌هاي علوم پزشكي اطلاق مي ‌شود كه به‌ صورت تمام ‌وقت در مراكز آموزشي و درماني تابع دانشگاه محل خدمت خوداشتغال داشته و حق انجام فعاليت در زمينه خدمات درماني به ‌صورت انتفاعي خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

2 - ضريب ريالي جزء حرفه ‌اي خدمات دندان پزشكي معادل سيصد و بيست و نه هزار (000 /329) ريال محاسبه مي ‌شود.

3 - ضريب ريالي جزء فني كليه خدمات و مراقبت ‌هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي معادل يكصد و شصت و هشت هزار (000 /168) ريال محاسبه مي ‌شود.

4 - ضريب ريالي جزء فني خدمات تشخيصي و درماني مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت براي خدماتي كه با علامت (#) مشخص شده‌ اند و كدهاي (7) و (8)، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارايه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل يكصد و هفتاد و نه هزار (000 /179) ريال محاسبه مي ‌شود.

5 - ضريب ريالي جزء فني خدمات دندان پزشكي معادل يكصد و هفتاد و نه هزار (000 /179) ريال محاسبه مي‌ شود.

6 - ضريب ريالي جزء مواد و لوازم مصرفي دندان پزشكي معادل يكصد و هشتاد و يك هزار (000 /181) ريال محاسبه مي‌ شود.

هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان ‌هاي بخش دولتي در سال 1400، به شرح جدول زير است: (ارقام به ريال)

پرداخت سازمان‌ هاي بيمه ‌گر بر مبناي تعرفه اقامت سه تختي و بيشتر در بخش دولتي خواهد بود.

داروها و ملزومات پزشكي و خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) مورد نياز بيماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان ‌هاي بيمه‌گر پايه در بخش دولتي توسط مراكز ارايه‌ كننده خدمت تأمين مي شود و مراكز درماني حق ارجاع بيماران جهت تهيه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجيره ارجاع به بيرون از مراكز را ندارند.

تعرفه اعمال و خدمات تشخيصي و درماني شايع (گلوبال)، بر اساس ميزان رشد سرفصل‌ هاي خدمتي و جزئيات تعرفه ‌هاي اين تصويب ‌نامه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1400:

1 - سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1400 براي پزشكان دو نوبت كاري (دو شيفت) معادل نود و دو هزار و سيصد (300 /92) ريال به ‌ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري در دو استان فارس و مازندران تعيين مي‌‌ شود.

2- سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1400 براي پزشكان تك نوبت كاري (تك شيفت) معادل هفتاد و هشت هزار و پانصد (500 /78) ريال به ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري در دو استان فارس و مازندران تعيين مي شود.

ميزان افزايش سرانه سال 1400 براي پزشكان تك نوبت كاري (شيفت) كه در يك مكان، همپوشاني در نوبت كاري (شيفت) مخالف خود را دارند، برابر افزايش سرانه پزشكان دو نوبت كاري (شيفت) است و ما به‌ التفاوت سرانه سال 1400 اين گروه از پزشكان تك نوبت كاري (شيفت) توسط سازمان بيمه‌‌ گر پرداخت مي‌‌ شود.

3 - سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1400 براي پزشكان در طرح پزشك خانواده، روستاييان و عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر، معادل يكصد و چهل و دو هزار (000 /142) ريال به ازاي هر نفر در ماه تعيين مي‌‌ شود.

4 - سرانه پزشك خانواده در طرح نظام ارجاع براي جمعيت بيمه همگاني و مددجويان شهري كميته امداد امام خميني (ره) تحت پوشش سازمان بيمه سلامت ايران براي پزشكان عمومي تا هفتاد و پنج هزار (000 /75) ريال به ازاي هر نفر در ماه و براي پزشكان متخصص در سطح يك تا يكصد و پنج هزار (000 /105) ريال در ماه تعيين مي شود. خودپرداخت (فرانشيز) مراجعه بيماران به پزشك خانواده حداكثر شصت هزار (000 /60) ريال و براي خدمات تجويزي آنان مشابه ساير بيمه شدگان تعيين مي شود. در صورت رعايت نظام ارجاع، محدوديت مراجعه به بخش دولتي براي اين دسته از بيمه شدگان وجود ندارد.

تعرفه خدمات اعتياد و سوء مصرف مواد در بخش دولتي در سال 1400:

سهم پرداختي سازمان‌ هاي بيمه ‌گر پايه معادل هفتاد درصد (70 %) تعرفه مصوب بخش دولتي است.

بر اساس آيين ‌نامه اجرايي درمان و كاهش آسيب معتادان بي‌ بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحي ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب 1396 - ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختي سازمان ‌هاي بيمه‌ گر پايه در خصوص معتادان بي ‌بضاعت و كودكان معتاد، معادل نود درصد (90 %) تعرفه مصوب بخش دولتي است.

هزينه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو بر اساس صورتحساب (فاكتور) خريد از بيمه و بيمار دريافت مي شود. سقف دوز تحت پوشش بيمه براي داروي دريافتي بوپرونورفين (۶) ميلي ‌گرم و داروي تنتوراپيوم (17) سي ‌سي به ازاي هر بيمار در روز است. اين پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد است.

تعرفه‌ هاي مصوب درمان اعتياد بخش دولتي در سال 1400 ملاك پرداخت هزينه‌ هاي درمان اعتياد ذيل رديف (1602027000) سازمان بيمه سلامت ايران خواهد بود.

خدمات ارايه شده در مراكز اجتماع درمان‌مدار (TC) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان مدت) مشمول تعهد بيمه پايه نيست.

3 - دستورالعمل اجرايي نحوه ارايه خدمات بيمه درماني به معتادين به مواد مخدر و روانگردان و ساير مواد صناعي تحت پوشش بيمه پايه به صورت سالانه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور بازنگري و ابلاغ مي‌ شود.

خودپرداخت (فرانشيز) خدمات تشخيصي و درماني در سال 1400 به شرح زير تعيين مي ‌شود:

سهم خودپرداخت (فرانشيز) بيماران بستري در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (5 %) و براي ساير بيمه ‌شدگان، معادل ده درصد (10 %) و براي خدمات سرپايي و بستري موقت معادل سي درصد (30 %) تعيين مي‌ شود.

ما به ‌التفاوت خودپرداخت (فرانشيز) پرداختي بيماران تا ده درصد (10 %) براي خدمات بستري در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختيار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تأمين مي‌ شود.

سهم پرداختي سازمان‌ هاي بيمه ‌گر پايه در بخش سرپايي و بستري موقت معادل هفتاد درصد (70 %) و در بخش بستري معادل نود درصد (90 %) تعرفه دولتي خواهد بود.

سهم خودپرداخت (فرانشيز) در برنامه پزشك خانواده شهري در دو استان فارس و مازندران، براي معاينه (ويزيت سرپايي) معادل سي درصد (30 %) و در خارج از مسير ارجاع معادل صد درصد (100 %)، براي خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) معادل سي درصد (30 %) و براي دارو معادل ده درصد (10 %) خواهد بود.

سهم خودپرداخت (فرانشيز) در برنامه پزشك خانواده روستاييان و عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر، براي معاينه (ويزيت سرپايي) براي بيمه شدگان روستايي معادل ده درصد (10 %) و براي ساير بيمه شدگان معادل سي درصد (30 %)، براي خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) معادل پانزده درصد (15 %) و براي دارو معادل سي درصد (30 %) خواهد بود. خودپرداخت (فرانشيز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان براي اين بيمه شدگان، در گروه هاي هدف (كودكان زير 14 سال و مادران باردار و شيرده) رايگان و براي ساير افراد براي خدمات تحت پوشش بيمه، معادل سي درصد (30 %) و براي خدمات خارج از تعهد بيمه معادل تعرفه هاي مصوب اين تصويب نامه مي باشد.

خودپرداخت (فرانشيز) خدمت (IMRT)، با عنايت به دستورالعمل رسيدگي به اسناد بيماران خاص، صعب العلاج و سرطاني، صفر و به صورت رايگان تحت پوشش بيمه هاي پايه قرار مي گيرد.