تصويب نامه در خصوص تعيين تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1403

هيئت وزيران در جلسه 1403/1/5 به پيشنهاد شوراي‌ عالي بيمه سلامت كشور و تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احكام دايمي برنامه‌ هاي توسعه كشور مصوب 1395 تصويب كرد:

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1403 به شرح زير تعيين مي ‌شود:

تعرفه ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه ‌دار در بخش سرپايي دولتي:

تعرفه ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي افراد با سن كمتر از (7) سال تمام، براي كليه گروه‌ هاي تخصصي، به ميزان بيست درصد (20%) نسبت به گروه پايه افزايش مي ‌يابد.

كليه ارائه ‌كنندگان خدمات سلامت، مكلف به نسخه نويسي و نسخه ‌پيچي به صورت الكترونيكي خواهند بود. در مواردي كه به هر دليل بر اساس قانون بودجه ساليانه كل كشور، نسخه ‌نويسي به صورت كاغذي مجاز باشد، تعرفه‌ هاي اين جدول قابل محاسبه و اخذ است.

تعرفه معاينه (ويزيت) پزشكان عمومي با سابقه بيش از پانزده سال كار باليني، پانزده درصد (15%) علاوه بر تعرفه مصوب مي‌ باشد.

تعرفه ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي اعضاي هيئت ‌علمي و پزشكان درماني (به استثناي پزشكان عمومي) تمام‌ وقت جغرافيايي به شرح جدول زير است:

تعرفه ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي افراد با سن كمتر از (7) سال تمام، براي كليه گروه ‌هاي تخصصي، به ميزان بيست درصد (20%) نسبت به گروه پايه افزايش مي ‌يابد.

ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:

1 - ضريب ريالي جزء حرفه ‌اي كليه خدمات و مراقبت ‌هاي سلامت (كاي پايه)، براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي غيرتمام ‌وقت و كارشناسان و كارشناسان ارشد پروانه‌ دار و دكتراي تخصصي (PhD)، معادل سيصد و دو هزار (302/000) ريال تعيين مي ‌گردد.

2 - ضريب ريالي جزء حرفه ‌اي كليه خدمات و مراقبت‌ هاي سلامت براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي تمام‌ وقت جغرافيايي به شرح زير تعيين مي ‌شود:

مبلغ خود پرداخت (فرانشيز) بيمه شده بر اساس بند (2) اين تصويب نامه، براي بخش بستري و بستري فوريت ‌هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده)، معادل ده درصد (10%) و براي بخش‌ هاي سرپايي و سرپايي فوريت ‌هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده)، معادل سي درصد (30%) كاي پايه محاسبه و به ارقام فوق اضافه مي‌ گردد.

پرداخت به اعضاي هيئت ‌علمي، پزشكان درماني و دكتراي تخصصي (PhD) تمام ‌وقت جغرافيايي بر اساس آيين ‌نامه پرداخت اعضاي هيئت علمي و پزشكان درماني تمام ‌وقت جغرافيايي، موضوع تصويب ‌نامه شماره 56728/ت 59073هـ مورخ 1400/6/2 و اصلاحات بعدي آن تعيين مي ‌گردد.

3 - ضريب ريالي جزء حرفه‌ اي خدمات دندانپزشكي معادل ششصد و بيست و نه هزار (629/000) ريال محاسبه مي ‌شود.

4 - ضريب ريالي جزء فني كليه خدمات و مراقبت‌ هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت (به استثناي خدمات مندرج در بند (5)) معادل سيصد و نود و هفت هزار (397/000) ريال محاسبه مي‌ شود.

5- ضريب ريالي جزء فني خدمات تشخيصي و درماني مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت براي خدماتي كه با علامت (#) مشخص شده ‌اند و كدهاي (7) و (8)، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارائه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل چهار صد و بيست و هشت هزار (428/000) ريال محاسبه مي ‌شود.

6 - ضريب ريالي جزء فني خدمات دندانپزشكي معادل چهار صد و بيست و هشت هزار (428/000) ريال محاسبه مي‌شود.

7 - ضريب ريالي جزء مواد و لوازم مصرفي دندانپزشكي معادل پانصد و پنجاه و چهار هزار (554/000) ريال محاسبه مي‌شود.

هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان‌ هاي بخش دولتي در سال 1403، به شرح جدول زير است: (ارقام به ريال)

هزينه خدمات پايه و لوازم مصرفي مشترك بخش ‌هاي بستري در تخت سوختگي (رديف (8) اين جدول) معادل دوازده درصد (12%) تعرفه اقامت (هتلينگ)، در تخت‌ هاي مراقبت ويژه عمومي، كودكان، نوزادان و ريه (رديف (12) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (4/2 %)، در تخت مراقبت‌ هاي ويژه سوختگي (رديف (13) جدول فوق) معادل هشت و چهاردهم درصد (8/4 %) و در ساير بخش ‌هاي اين جدول معادل شش درصد (6% ) تعرفه اقامت (هتلينگ) محاسبه مي ‌گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفي مشترك بخش ‌هاي بستري توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي ‌گردد.

پرداخت سازمان ‌هاي بيمه ‌گر براي رديف ‌هاي (1) و (2) جدول موضوع اين بند، بر مبناي تعرفه اقامت (هتلينگ) اتاق سه تختي و بيشتر (رديف (3) جدول مذكور) خواهد بود.

داروها و ملزومات پزشكي و خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) مورد نياز بيماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان‌هاي بيمه‌گر پايه در بخش دولتي توسط مراكز ارائه‌كننده خدمت تأمين مي‌گردد و مراكز درماني حق ارجاع بيماران جهت تهيه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجيره ارجاع به بيرون از مراكز را ندارند.

تعرفه اعمال و خدمات تشخيصي و درماني شايع (گلوبال)، بر اساس ميزان رشد سرفصل‌ هاي خدمتي و جزئيات تعرفه‌ هاي اين تصويب ‌نامه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار):

1 - سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال 1403 براي پزشكان معادل دويست و بيست و سه هزار و ششصد (223/600) ريال به‌ ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري در دو استان فارس و مازندران و ساير استان‌هاي مجري طرح سلامت خانواده مبتني بر نظام ارجاع و پزشكي خانواده، تعيين مي ‌‌شود.

2 - سرانه اجراي طرح پزشك خانواده روستاييان، عشاير و ساكنين شهرهاي زير بيست هزار نفر، معادل سيصد و چهل و چهار هزار و صد (344/100) ريال به ازاي هر نفر در ماه تعيين مي‌‌ شود.

3 - سرانه ماهانه پزشك همكار در طرح نظام ارجاع براي جمعيت صندوق همگاني بيمه سلامت و مددجويان شهري كميته امداد امام خميني (ره) تحت پوشش سازمان بيمه سلامت ايران براي پزشكان شاغل در طرح نظام ارجاع تا يكصد و شصت و سه هزار و صد (163/100) ريال تعيين مي ‌شود.

در مناطق محروم سرانه مذكور مطابق با دستورالعمل برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهري نسخه (02) اضافه مي‌ گردد.

4 - خودپرداخت (فرانشيز) مراجعه بيماران در طرح نظام ارجاع براي جمعيت صندوق همگاني بيمه سلامت و مددجويان شهري كميته امداد امام خميني (ره) تحت پوشش سازمان بيمه سلامت ايران حداكثر يكصد و سي هزار (130/000) ريال و براي خدمات تجويزي آنان مشابه ساير بيمه‌شدگان تعيين مي ‌شود.

تعرفه خدمات شايع (گلوبال) اعتياد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش دولتي در سال 1403:

1 - تعرفه خدمات شايع (گلوبال) اعتياد و سوء مصرف مواد، براساس ميزان رشد سرفصل‌هاي خدمتي و جزئيات تعرفه‌هاي اين تصويب‌نامه و براساس استانداردهاي ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

سهم پرداختي سازمان‌ هاي بيمه ‌گر پايه معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه مصوب بخش دولتي مي ‌باشد.

بر اساس آيين‌ نامه اجرايي درمان و كاهش اعتياد معتادان بي‌ بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحي ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر مصوب 1396 ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختي سازمان ‌هاي بيمه‌ گر پايه در خصوص معتادان بي‌ بضاعت و كودكان معتاد، معادل نود درصد (90%) تعرفه مصوب بخش دولتي مي ‌باشد.

هزينه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاكتور) خريد، از بيمه و يا بيمار دريافت مي‌گردد. سقف دوز تحت پوشش بيمه براي داروي دريافتي بوپرونورفين (۶) ميلي‌گرم و داروي تنتور اپيوم (17) سي‌سي به ازاي هر بيمار در روز مي‌باشد. اين پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد مي‌باشد.

تعرفه‌ هاي مصوب درمان اعتياد بخش دولتي در سال 1403 ملاك پرداخت هزينه‌ هاي درمان اعتياد بر اساس اعتبارات قانوني مرتبط در اختيار سازمان بيمه سلامت ايران خواهد بود.

2 - تعرفه مراكز اجتماع درمان‌مدار (TC) در بخش‌ دولتي بر اساس ميزان رشد تعرفه‌ هاي اين تصويب‌ نامه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور ابلاغ خواهد شد.

خدمات ارائه شده در مراكز اجتماع درمان‌مدار (TC) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان‌مدت) مشمول تعهد بيمه پايه نيست.

خودپرداخت (فرانشيز) خدمات تشخيصي و درماني در سال 1403 به شرح زير تعيين مي ‌شود:

سهم خودپرداخت (فرانشيز) بيماران بستري در قالب نظام ارجاع و خدمات بستري فوريت ‌هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) معادل پنج درصد (5%) و براي ساير بيمه‌ شدگان، معادل ده درصد (10%) و براي خدمات سرپايي و سرپايي فوريت‌ هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) معادل سي درصد (30%) تعيين مي ‌شود. مابه ‌التفاوت خود پرداخت (فرانشيز) پرداختي بيماران تا ده درصد (10%) براي خدمات بستري در قالب نظام ارجاع، از محل منابع تعيين شده در قانون بودجه ساليانه تأمين مي ‌شود.

سهم پرداختي سازمان ‌هاي بيمه ‌گر پايه در بخش سرپايي و سرپايي فوريت ‌هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) معادل هفتاد درصد (70%) و در بخش بستري و بستري فوريت‌ هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده) معادل نود درصد (90%) تعرفه دولتي خواهد بود.