تعرفه خدمات تشخيصي و درماني بخش دولتي در سال 1401

هيئت وزيران در جلسه 4 /2 /1401 به پيشنهاد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احكام دايمي برنامه هاي توسعه كشور - مصوب 1395- تصويب كرد:

تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1401 به شرح زير تعيين مي شود:

ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه دار در بخش سرپايي دولتي در برنامه نسخه الكترونيك سلامت:

بر اساس تبصره (17) قانون بودجه سال 1401 كل كشور، كليه ارايه كنندگان خدمات سلامت، مكلف به نسخه نويسي و نسخه پيچي به صورت الكترونيكي خواهند بود. در مواردي كه به هر دليل بر اساس جزء هاي (2) و (3) بند (ك) تبصره (17) قانون بودجه سال 1401 كل كشور، نسخه نويسي به صورت كاغذي امكان پذير باشد، تعرفه هاي اين جدول قابل محاسبه و اخذ است.

درج شماره (كد) تشخيصي براساس شماره بندي (كدينگ) استاندارد ابلاغي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، در برنامه نسخه الكترونيكي سلامت براي كليه ارايه دهندگان خدمات سلامت در بخش سرپايي و بستري الزامي مي باشد.

ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي اعضاي هيئت علمي و پزشكان درماني (به استثناي پزشكان عمومي) تمام وقت جغرافيايي به شرح جدول زير است:

ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني:

1- ضريب ريالي جزء حرفه اي كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت براي پزشكان تمام وقت به شرح زير تعيين مي شود:

مبلغ خود پرداخت (فرانشيز) بيمه شده براساس بند (2) اين تصويب نامه، براي بخش بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (داراي پرونده)، معادل ده درصد (10%) و براي بخش هاي سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده)، معادل سي درصد (30%) كاي پايه محاسبه و به ارقام فوق اضافه مي گردد.

پرداخت به اعضاي هيئت علمي، پزشكان درماني و دكتراي تخصصي (PhD) تمام وقت جغرافيايي براساس آيين نامه پرداخت اعضاي هيئت علمي و پزشكان درماني تمام وقت، موضوع تصويب نامه شماره 56728 /ت59073هـ مورخ 2 /6 /1400 تعيين مي گردد.

2- ضريب ريالي جزء حرفه اي كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت (كاي پايه)، براي پزشكان و اعضاي هيئت علمي غيرتمام وقت و كارشناسان و كارشناسان ارشد پروانه دار و دكتراي تخصصي (PhD)، معادل يكصد و چهل و نه هزار (000/ 149) ريال تعيين مي گردد.

3- ضريب ريالي جزء حرفه اي خدمات دندانپزشكي معادل سيصد و شصت و دو هزار (000/ 362) ريال محاسبه مي شود.

4- ضريب ريالي جزء فني كليه خدمات و مراقبت هاي سلامت مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت (به استثناي خدمات مندرج در بند (5) ) معادل دويست و هجده هزار (000/ 218) ريال محاسبه مي شود.

5- ضريب ريالي جزء فني خدمات تشخيصي و درماني مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت براي خدماتي كه با علامت (#) مشخص شده اند و كدهاي (7) و (8)، اعم از اينكه در بخش سرپايي و يا بستري ارايه شوند، بر مبناي كاي واحد و معادل دويست و سي و پنج هزار (000/ 235) ريال محاسبه مي شود.

6- ضريب ريالي جزء فني خدمات دندانپزشكي دويست و سي و پنج هزار (000/ 235) ريال محاسبه مي شود.

7- ضريب ريالي جزء مواد و لوازم مصرفي دندانپزشكي معادل دويست و هفتاد و دو هزار (000/ 272) ريال محاسبه مي شود.

هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان هاي بخش دولتي در سال 1401، به شرح جدول زير است: (ارقام به ريال)

هزينه خدمات پايه و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري؛ معادل دوازده درصد (12%) تعرفه هتلينگ در بخش بيماران سوختگي (رديف (8) اين جدول)، معادل چهار و دو دهم درصد (4/2%) تعرفه بخش هاي مراقبت ويژه (رديف هاي (12) و (13) جدول مذكور) و معادل شش درصد (6%) تعرفه اقامت (هتلينگ) ساير بخش ها محاسبه مي گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفي مشترك بخش هاي بستري توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين مي گردد.

پرداخت سازمان هاي بيمه گر براي رديف هاي (1) و (2) جدول موضوع اين بند، بر مبناي تعرفه اقامت (هتلينگ) اتاق سه تختي و بيشتر (رديف (3) جدول مذكور) در بخش دولتي خواهد بود.

داروها و ملزومات پزشكي و خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) مورد نياز بيماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان هاي بيمه گر پايه در بخش دولتي توسط مراكز ارايه كننده خدمت تأمين مي گردد و مراكز درماني حق ارجاع بيماران جهت تهيه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجيره ارجاع به بيرون از مراكز را ندارند.

تعرفه اعمال و خدمات تشخيصي و درماني شايع (گلوبال)، بر اساس ميزان رشد سرفصل هاي خدمتي و جزئيات تعرفه هاي اين تصويب نامه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال 1401:

1- سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال 1401 براي پزشكان دو نوبت كاري (شيفت) معادل يكصد و هجده هزار و ششصد (600/ 118) ريال به ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري در دو استان فارس و مازندران تعيين مي شود.

2- سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال 1401 براي پزشكان تك نوبت كاري (شيفت) معادل يكصد هزار و نهصد (900/ 100) ريال به ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري در دو استان فارس و مازندران تعيين مي شود.

ميزان افزايش سرانه سال 1401 براي پزشكان تك نوبت كاري (شيفت) كه در يك مكان، همپوشاني در نوبت كاري (شيفت) مخالف خود را دارند برابر افزايش سرانه پزشكان دو نوبت كاري (شيفت) مي باشد و مابه التفاوت سرانه سال 1401 اين گروه از پزشكان تك نوبت كاري (شيفت) توسط سازمان بيمه گر پرداخت مي شود.

3- سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار) در سال 1401 براي پزشكان در طرح پزشك خانواده، روستاييان و عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر، معادل يكصد و هشتاد و دو هزار و پانصد 500/ 182) ريال به ازاي هر نفر در ماه تعيين مي شود.

4- سرانه پزشك خانواده در طرح نظام ارجاع براي جمعيت بيمه همگاني و مددجويان شهري كميته امداد امام خميني (ره) تحت پوشش سازمان بيمه سلامت ايران براي پزشكان شاغل در طرح نظام ارجاع تا نود هزار (000/ 90) ريال به ازاي هر نفر در ماه تعيين مي شود. خودپرداخت (فرانشيز) مراجعه بيماران به پزشك خانواده حداكثر هفتاد و دو هزار(000/ 72) ريال و براي خدمات تجويزي آنان مشابه ساير بيمه شدگان تعيين مي شود. در صورت رعايت نظام ارجاع، محدوديت مراجعه به بخش دولتي براي اين دسته از بيمه شدگان وجود ندارد.

تعرفه خدمات شايع (گلوبال) اعتياد و سوء مصرف مواد در بخش دولتي در سال 1401:

سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه معادل هفتاد درصد (70%) تعرفه مصوب بخش دولتي مي باشد.

براساس آيين نامه اجرايي درمان و كاهش اعتياد معتادان بي بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحي ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب 1396- ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه در خصوص معتادان بي بضاعت و كودكان معتاد، معادل نود درصد (90%) تعرفه مصوب بخش دولتي مي باشد.

هزينه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاكتور) خريد از بيمه و بيمار دريافت مي گردد. سقف دوز تحت پوشش بيمه براي داروي دريافتي بوپرونورفين (۶) ميلي گرم و داروي تنتور اپيوم (17) سي سي به ازاي هر بيمار در روز مي باشد. اين پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد مي باشد.

تعرفه هاي مصوب درمان اعتياد بخش دولتي در سال 1401 ملاك پرداخت هزينه هاي درمان اعتياد براساس اعتبارات قانوني مرتبط در اختيار سازمان بيمه سلامت ايران خواهد بود.

خدمات ارايه شده در مراكز اجتماع درمان مدار (TC) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان مدت) مشمول تعهد بيمه پايه نيست.

3- دستورالعمل اجرايي نحوه ارايه خدمات درماني به معتادان مواد مخدر و روانگردان و ساير مواد صناعي تحت پوشش بيمه پايه و ريز تعرفه خدمات شايع (گلوبال) مربوط بر اساس شناسنامه استاندارد خدمات، به صورت سالانه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور بازنگري و ابلاغ مي شود.

خودپرداخت (فرانشيز) خدمات تشخيصي و درماني در سال 1401 به شرح زير تعيين مي شود:

خودپرداخت (فرانشيز) بيماران بستري در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (5%) و براي ساير بيمه شدگان، معادل ده درصد (10%) و براي خدمات سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (فاقد پرونده) معادل سي درصد (30%) تعيين مي شود.

خودپرداخت (فرانشيز) كليه مددجويان كميته امداد امام خميني (ره) و سازمان بهزيستي كشور براي خدمات بستري در قالب نظام ارجاع توسط مراكز تشخيصي و درماني بخش دولتي رايگان مي باشد، به نحوي كه با رعايت نظام ارجاع، سهم سازمان بيمه سلامت ايران نود و پنج درصد (95%) و پنج درصد (5%) سهم بيماران از محل منابع طرح تحول سلامت پرداخت مي گردد.

مابه التفاوت خود پرداخت (فرانشيز) پرداختي بيماران براي ساير بيمه شدگان، تا ده درصد (10%) براي خدمات بستري در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختيار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تأمين مي شود.