تصويب نامه در خصوص تعيين تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1399

ارزيابي و معاينه (ويزيت) پزشكان و كارشناسان پروانه ‌دار در بخش سرپايي دولتي:

تعرفه معاينه (ويزيت) پزشكان متخصص، فوق تخصص، دوره تكميلي تخصصي (فلوشيپ) كودكان و نوزادان، براي گروه سني زير پنج سال، پانزده درصد (15 %) بالاتر از تعرفه معاينه (ويزيت) تعيين شده در رديف هاي (2) و (3) جدول اين بند، توسط سازمان ‌هاي بيمه ‌گر و بيماران (در قالب خودپرداخت) قابل پرداخت است. اجراي اين تبصره صرفاً در قالب نسخه نويسي الكترونيك امكانپذير است. تا زمان اجراي نسخه‌ نويسي الكترونيك تعرفه ‌ها بر اساس رديف هاي (2) و (3) جدول اين بند قابل اخذ مي ‌باشد.

خودپرداخت بيماران براي رديف ‌هاي (2)، (3) و (4) معادل ارقام مندرج در جدول ذيل بند (ب) و براي ساير رديف ‌ها در صورت پوشش بيمه ‌اي معادل سي درصد (30 %) مي ‌باشد.

سهم پرداختي سازمان ‌هاي بيمه‌ گر براي ارزيابي و معاينه (ويزيت) سرپايي اعضاي هيئت‌ علمي و پزشكان درماني (به استثناي پزشكان عمومي) تمام‌ وقت جغرافيايي به‌ صورت دو برابر و به شرح جدول زير است:

ضرايب تعرفه خدمات تشخيصي و درماني: 1 - ضريب ريالي ارزش نسبي خدمات دندانپزشكي هفت هزار و صد (100 /7) ريال محاسبه مي ‌شود. 2 - ضريب ريالي كاي حرفه ‌اي كليه خدمات و مراقبت ‌هاي سلامت يكصد و يازده هزار و چهارصد (400 /111) ريال محاسبه مي ‌شود. 3 - ضريب ريالي كاي فني كليه خدمات و مراقبت‌ هاي سلامت يكصد و بيست و نه هزار و پانصد (500 /129) ريال محاسبه مي ‌شود.

سهم پرداختي سازمان‌ هاي بيمه ‌گر در ضريب ريالي جزء حرفه ‌اي كليه خدمات تحت پوشش بيمه‌ هاي پايه براي پزشكان تمام ‌وقت جغرافياي دو برابر (با رعايت آيين‌ نامه تمام وقتي پزشكان مصوب شوراي عالي بيمه سلامت كشور و كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت) محاسبه مي ‌گردد. اعضاي هيئت‌ علمي، پزشكان درماني و دكتراي تخصصي (PhD) تمام‌ وقت جغرافيايي به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌ هاي علوم پزشكي اطلاق مي ‌شود كه به‌ صورت تمام وقت در مراكز آموزشي و درماني تابع دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعاليت در زمينه خدمات درماني به ‌صورت انتفاعي خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستان ‌هاي بخش دولتي در سال 1399 به شرح جدول زير است: (ارقام به ريال)

پرداخت سازمان‌ هاي بيمه‌ گر بر مبناي تعرفه اقامت سه تختي و بيشتر در بخش دولتي خواهد بود.

تعرفه اعمال و خدمات تشخيصي و درماني شايع (گلوبال)، بر اساس ميزان رشد سرفصل‌ هاي خدمتي و جزئيات تعرفه ‌هاي اين تصويب ‌نامه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

داروها و ملزومات پزشكي و خدمات پيراپزشكي (پاراكلينيك) مورد نياز بيماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان‌ هاي بيمه ‌گر پايه در بخش دولتي توسط مراكز ارايه ‌كننده خدمت تأمين مي ‌گردد و مراكز درماني حق ارجاع بيماران جهت تهيه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجيره ارجاع به بيرون از مراكز را ندارند.

تعرفه خدمات بستري و بستري موقت در كليه مراكزي كه تنها مركز ارايه دهنده خدمات بستري در شهرستان مي‌ باشند، معادل تعرفه دولتي خواهد بود.

سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1399: 1 - سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1399 جهت پزشكان دو نوبت كاري (دو شيفت) معادل شصت و يك هزار و پانصد (500 /61) ريال به ‌ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري تعيين مي ‌‌شود. 2 - سرانه پزشك خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال 1399 جهت پزشكان تك نوبت كاري (تك شيفت) معادل پنجاه و دو هزار و سيصد (300 /52) ريال به ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري تعيين مي‌ ‌شود. 3 - به منظور ساماندهي بار مراجعات در پزشك خانواده شهري، سهم خودپرداخت (فرانشيز) دارو به ميزان ده درصد (10 %) تعيين مي‌ گردد.

ميزان افزايش سرانه سال 1399 براي پزشكان تك نوبت كاري (شيفت) كه در يك مكان، همپوشاني در نوبت كاري (شيفت) مخالف خود را دارند برابر افزايش سرانه پزشكان دو نوبت كاري (شيفت) مي‌‌ باشد و مابه ‌التفاوت سرانه سال 1399 اين گروه از پزشكان تك نوبت كاري (شيفت) توسط سازمان بيمه ‌‌گر پرداخت مي‌‌ شود.

تعرفه خدمات اعتياد و سوء مصرف مواد در بخش دولتي در سال 1399:

1 - تعرفه‌ هاي خدمات سرپايي درمان اعتياد به مواد مخدر و روان گردان در بخش دولتي به شرح جدول زير تعيين مي‌ شود:

سهم پرداختي سازمان‌ هاي بيمه ‌گر پايه معادل هفتاد درصد (70 %) تعرفه مصوب بخش دولتي مي ‌باشد.

بر اساس آيين ‌نامه اجرايي درمان و كاهش اعتياد معتادان بي ‌بضاعت موضوع تبصره (2) اصلاحي ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب 1389 - مصوب ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختي سازمان‌ هاي بيمه ‌گر پايه در خصوص معتادان بي‌ بضاعت و كودكان معتاد، معادل نود درصد (90 %) تعرفه مصوب بخش دولتي مي ‌باشد.

هزينه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو بر اساس صورتحساب (فاكتور) خريد و متناسب با قوانين پوشش بيمه‌ اي از بيمه و بيمار دريافت مي ‌گردد. سقف دوز تحت پوشش بيمه براي داروي دريافتي بوپرونورفين (6) ميلي گرم و داروي تنتور ايپوم (17) سي سي به ازاي هر بيمار در روز مي باشد. اين پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد مي باشد.

تعرفه ‌هاي مصوب درمان اعتياد بخش دولتي در سال 1399 ملاك پرداخت هزينه‌ هاي درمان اعتياد ذيل رديف (1602027007) سازمان بيمه سلامت ايران خواهد بود.

2 - تعرفه مراكز اجتماع درمان ‌مدار (TC) در بخش‌ دولتي در سال 1399 به شرح جدول زير تعيين مي ‌شود:

خدمات ارايه شده در مراكز اجتماع درمان ‌مدار (TC) و مراكز اقامتي بهبود و بازتواني افراد با اختلال مصرف مواد (كمپ يا مراكز اقامتي ميان‌ مدت) مشمول تعهد بيمه پايه نيست.

3 - دستورالعمل اجرايي نحوه ارايه خدمات درماني به معتادان مواد مخدر و روانگردان به صورت سالانه توسط دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت كشور بازنگري و ابلاغ مي‌ شود.

سهم خودپرداخت (فرانشيز) بيماران بستري در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (5 %) و براي ساير بيمه‌ شدگان معادل ده درصد (10 %) و براي خدمات سرپايي و بستري موقت معادل سي درصد (30 %) تعيين مي ‌شود.

مابه ‌التفاوت خودپرداخت (فرانشيز) پرداختي بيماران تا ده درصد (10 %) براي خدمات بستري در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختيار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تأمين مي‌ شود.

سهم پرداختي سازمان‌ هاي بيمه ‌گر پايه در بخش سرپايي و بستري موقت معادل هفتاد درصد (70 %) و در بخش بستري معادل نود درصد (90 %) تعرفه دولتي خواهد بود.

صندوق بيمه كاركنان كشوري و لشكري:

1 - حق بيمه درمان خانوارهاي كاركنان كشوري و لشكري شاغل، بازنشسته مستمري ‌بگير و وظيفه ‌بگير (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول يارانه) در سال 1399 معادل هفت درصد (7 %) حقوق و مزاياي مستمر به شرح زير تعيين مي ‌شود: 1 - 1 - بيمه شده شاغل دو درصد (2 %) حقوق مبناي كسور، بازنشستگان، موظفين و مستمري‌ بگيران يك و هفت دهم درصد (7 /1 %) حقوق. 1 - 2 - دستگاه اجرايي دو درصد (2 %) حقوق. 1 - 3 - مابقي به‌عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (ذيل سازمان بيمه سلامت ايران و برنامه پوشش بيمه پايه سلامت مشمولان نيروهاي مسلح ذيل رديف توسعه خدمات بيمه درمان نيروهاي مسلح).

2 - حق بيمه درمان خانوارهاي شاغلين و بازنشستگان و موظفين و مستمري ‌بگيران دستگاه ‌هاي اجرايي كه از بودجه عمومي دولت استفاده نمي ‌كنند به ترتيب حق بيمه شاغلين دو درصد (2 %) حقوق مبناي كسور و حق بيمه بازنشستگان و موظفين يك و هفت دهم درصد (7 /1 %) و بقيه تا هفت درصد (7 %) مبناي كسور توسط دستگاه اجرايي مي ‌باشد.

در صورتي ‌كه دريافتي حقوق و مزاياي مشمولين صندوق كاركنان لشكري و كشوري كمتر از حداقل حقوق و مزاياي قانون كار باشد، حق بيمه آن‌ ها بر اساس حقوق و مزاياي دريافتي تعيين مي‌ گردد.

3 - در صورتي‌ كه زوجين هر دو مشترك صندوق بيمه كاركنان كشوري يا لشكري و يا مشتركاً داراي دفترچه بيمه درماني از صندوق‌ هاي مربوط باشند، پوشش بيمه و پرداخت حق بيمه به ترتيب زير خواهد بود: 3 - 1 - در صورت تقاضاي زوجه براي دريافت دفترچه از طريق همسر خود حق بيمه درمان موضوع اين تصويب ‌نامه صرفاً از حقوق همسر كسر مي ‌شود. 3 - 2 - در صورتي‌ كه زوجه مستقلاً متقاضي دريافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بيمه مي‌ باشد.

4 - كليه مشمولين صندوق بيمه كاركنان دولت در صورت حدوث شرايط مندرج در ماده (6) قانون احكام دايمي برنامه ‌هاي توسعه كشور مي ‌توانند با پرداخت هفت درصد (7 %) دو برابر حداقل حقوق قانون كار، خود را در صندوق مذكور بيمه درمان نمايند.

حق بيمه خانوارهاي روستاييان و عشاير و اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي و مشمولين بيمه همگاني معادل هفت درصد (7 %) حداقل حقوق مشمولين قانون كار تعيين كه صد درصد (100 %) حق بيمه اين‌ گروه ‌هاي اجتماعي بر مبناي بند (الف) ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتي تأمين مي ‎شود.

مابه‌ التفاوت سهم بيمه ‌شدگان خانوارهاي روستاييان و عشاير، اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي، ساير اقشار و بيمه همگاني تا هفت درصد (7 %) حقوق و دستمزد كه از طريق آزمون وسع تعيين مي ‌گردد، توسط دولت در بودجه سنواتي سازمان بيمه سلامت ايران تأمين مي ‌شود.

در مواردي كه بيمه شده اصلي مددجو يا توان‌ خواه تحت پوشش سازمان بهزيستي كشور بوده و خانواده آن ‌ها (والدين، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذكور نمي ‌باشد، پوشش بيمه ‌اي آن‌ ها (والدين، خواهر و برادر) در قالب تبعي (3) در صندوق ساير اقشار و يا در قالب بيمه ايرانيان و يا بيمه سلامت همگاني امكان ‌پذير مي ‌باشد.