آيين نامه اجرايي بند (ك) تبصره (14) قانون بودجه سال 1386 كل كشور

وزراي عضو كميسيون امور اجتماعي و دولت الكترونيك در جلسه مورخ 8 /7 / 1386 بنا به پيشنهاد مشترك وزارتخانه‌هاي رفاه و تأمين اجتماعي و بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، به استناد بند “ك” تبصره (14) قانون بودجه سال 1386 كل كشور و با رعايت تصويب نامه شماره 19414/ ت 37258هـ مورخ 11 / 2 / 1386 آيين نامه اجرايي بند يادشده را به شرح زير تصويب نمود:

سازمان بيمه خدمات درماني موظف است در سال 1386 تمامي اعتبارات رديفهاي مربوط به بيمه درمان را صرفاً به پرداخت سهم سازمان در درمان بيمه شدگان اختصاص دهد.

اجراي اين آيين نامه شامل بيمارستانهاي طرف قرارداد سازمانهاي بيمه گر پايه مي‌باشد.

سازمانهاي بيمه گر خدمات درماني موظفند هشتاد درصد (80%) صورتحسابهاي ارسالي از سوي بيمارستانهاي طرف قرارداد را قبل از رسيدگي، ظرف دو هفته پس از دريافت اسناد مربوط به عنوان علي الحساب و بقيه مطالبات مؤسسات و مراكز بهداشتي درماني را ظرف سه ماه پس از تحويل اسناد مربوط به نماينده رسمي سازمان مزبور پرداخت نمايند.

ملاك عمل در پرداخت علي الحساب در اين آيين‌نامه، تاريخ ارسال رسمي اسناد پزشكي توسط مراكز درماني به سازمانهاي بيمه گر مي‌باشد.

ماده 5 ـ سازمانهاي بيمه گر موظفند هزينه صورتحسابهاي بيمارستانهاي مربوط را بر اساس تعرفه ها و شمول تعهدات هيئت وزيران و يا شوراي عالي بيمه خدمات درماني پس از رسيدگي محاسبه و پرداخت نمايند.

در صورت بروز هرگونه اعتراض در مورد اقدامات بعمل آمده از سوي سازمانهاي بيمه‌گر اعم از كسورات و غيره، بيمارستان مجاز است ظرف ده روز كاري از تاريخ ابلاغ سازمان بيمه‌گر، مراتب را به همراه دلايل توجيهي جهت بررسي به سازمان‌هاي بيمه‌گر خدمات درماني اعلام نمايد.

در صورت هرگونه تغيير در محاسبات، سازمانهاي بيمه گر متعهد مي گردند مراتب را ظرف يك ماه پس از اتمام رسيدگي به اطلاع بيمارستان مربوط رسانيده تا نسبت به تصحيح آن اقدام لازم انجام شود.

در صورتيكه در اثر محاسبات انجام يافته، مبالغي اضافه به حساب بيمارستان منظور گردد، سازمان ضمن اطلاع كتبي مجاز است نسبت به كسر مبالغ اضافي از محل صورتحساب ماه بعد بيمارستان اقدام نمايد.

در صورت هرگونه اختلاف و ابهام در نحوه تنظيم صورتحسابها توسط سازمانهاي بيمه‌گر و يا بيمارستان طرف قرارداد، كارگروه حل اختلاف توسط شوراي عالي بيمه خدمات درماني تشكيل و نسبت به موارد ارجاعي اقدام مي نمايد.

.با توجه به اينكه هشتاد درصد (80%) هزينه خدمات ارايه شده در موقع تحويل مدارك به بيمارستانهاي طرف قرارداد پرداخت مي شود، بيمارستانها موظفند وسايل مصرفي موردنياز بيمار را مطابق فهرستي كه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي حداكثر ظرف دو هفته پس از ابلاغ اين آيين نامه اعلام مي شود تهيه و در صورتحساب ارسالي درج و محاسبه نمايند.

گزارش عملكرد اين آيين نامه هر سه ماه يك بار از سوي وزارتخانه‌هاي رفاه و تأمين اجتماعي و بهداشت، درمان و آموزش پزشكي به معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رييس جمهور ارسال مي گردد. معاونت يادشده گزارش لازم به همراه ارزيابي نظرات وزارتخانه هاي يادشده را به شوراي عالي بيمه خدمات درماني ارسال مي نمايد.

ماده 12 ـ در صورت عدم اجراي مفاد اين آيين نامه از سوي سازمانهاي بيمه گر، سازمانهاي مذكور مكلفند ضرر و زيان حاصله را حسب تشخيص و اعلام كارگروه حل اختلاف موضوع ماده (9) اين آيين نامه در مقاطع سه ماهه و از محل اعتبارات سازمانهاي بيمه گر در اختيار هر يك از واحدهاي مربوط قرار دهند.

اين تصويب نامه در تاريخ 5 /8 / 1386 به تأييد مقام محترم رياست جمهوري رسيده است.

پرويز داودي- معاون اول رئيس جمهور