آيين نامه اجرايي بند (ت) ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران (موضوع كاهش هزينه هاي سلامت بر اساس استطاعت سنجي (آزمون وسع) مالي مبتني بر داده هاي پايگاه اطلاعات رفاه ايرانيان)

هيئت وزيران در جلسه 1404/6/27 به پيشنهاد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و با رعايت اصل بيست و نهم قانون اساسي جمهوري اسلامي ايران و به استناد اصل يكصد و سي و هشتم قانون اساسي جمهوري اسلامي ايران و بند (ت) ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پيشرفت جمهوري اسلامي ايران مصوب 1403، آيين نامه اجرايي بند ياد شده را به شرح زير تصويب كرد:

در اين آيين نامه، اصطلاحات زير در معاني مشروح مربوط به كار مي روند:

كليه بيمه شدگان تحت پوشش سازمان هاي بيمه گر پايه و ساير سازمان ها كه استطاعت مالي آن ها بر اساس نتايج ارزيابي وسع مشخص مي شود مشمول مقررات اين آيين نامه مي باشند.

وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي مكلف است نتيجه استطاعت سنجي كليه افراد تحت پوشش سازمان هاي بيمه گر پايه و ساير سازمان ها را مبتني بر داده هاي پايگاه اطلاعات رفاه ايرانيان و با رعايت قانون مديريت داده ها و اطلاعات ملي مصوب 1401 در بازه زماني شش ماهه، به روزرساني كرده و به صورت برخط به سازمان بيمه سلامت ايران اعلام نمايد.

تبادل اطلاعات موضوع اين آيين نامه براي بيمه شدگان سازمان بيمه خدمات درماني نيروهاي مسلح، وزارت اطلاعات و سازمان انرژي اتمي ايران و ساير سازمان هايي كه نيازمند اخذ مجوز درج اطلاعات مي باشند، با رعايت قوانين و مقرارت مربوط منوط به اخذ مجوز از مراجع ذي ربط است.

سازمان بيمه سلامت ايران مكلف است نتايج استطاعت سنجي را در قالب درصد خودپرداخت (فرانشيز) مراجعه كنندگان با رعايت قوانين و مقررات مربوط و حفظ محرمانگي دهك هاي بيمه شدگان در اختيار مراكز قرار دهد.

وزارت مكلف است با همكاري سازمان هاي بيمه گر پايه و ساير سازمان ها و با رعايت قوانين و مقررات مربوط زيرساخت هاي لازم را جهت تبادل الكترونيك داده هاي ثبت شده فراهم نمايد.

كليه مراكز اعم از طرف قرارداد يا غير طرف قرارداد سازمان هاي بيمه گر پايه در بخش بستري و سرپايي مكلف به ارسال اسناد خود به صورت الكترونيكي و برخط به سازمان هاي بيمه گر پايه و پايگاه ملي سلامت و يا پرونده الكترونيك سلامت (سپاس) هستند.

برخورداري از حمايت هاي موضوع اين آيين نامه در تمامي مراكز بر اساس تعرفه بخش دولتي بوده و ميزان خودپرداخت (فرانشيز) متناسب با دهك بيمار در پايگاه اطلاعات رفاه ايرانيان تعيين مي شود.

وزارت موظف است به منظور فراهم آوري امكان رصد و پايش اجراي اين آيين نامه نسبت به يكپارچه سازي، تجميع و به روزرساني داده هاي هزينه اي كليه مراكز (مشتمل بر مبلغ كل، سهم بيمار و سهم سازمان و ساير سازمان ها) و به اشتراك گذاري آن با سازمان هاي بيمه گر پايه و ارائه گزارش به سازمان اقدام نمايد. شيوه نامه اجرايي اين ماده ظرف يك ماه از تاريخ ابلاغ اين آيين نامه، توسط شوراي عالي بيمه سلامت كشور تصويب و ابلاغ مي گردد.

به منظور شفافيت مالي و نظارت بر عملكرد مراكز، دريافت هرگونه وجه از بيماران خارج از صندوق رسمي مراكز ارائه خدمت بدون ثبت در سامانه هاي مراكز و خارج از صورتحساب، تحت هر عنوان ممنوع است.

وزارت مكلف است با همكاري مركز آمار ايران، سازمان هاي بيمه گر پايه و ساير سازمان ها و با استفاده از به روزترين استاندارد بين المللي، محاسبه شاخص هاي هزينه اي حساب هاي ملي سلامت را با تأكيد بر شاخص هاي سهم پرداخت از جيب، درصد خانوارهاي مواجه با هزينه هاي كمرشكن سلامت (ناظر بر اهداف كمي عملكردي، رديف هاي (1) و (2) جدول (15) ذيل ماده (68) قانون) به صورت ساليانه و قبل از تنظيم لايحه بودجه سال بعد برآورد نموده و براساس ماده (5) قانون انتشار و دسترسي آزاد به اطلاعات مصوب 1387 منتشر نمايد.

سقف ريالي سالانه پرداخت از جيب بيمه شدگان بابت خدمات بسته بيمه پايه در دهك هاي مختلف پايگاه اطلاعات رفاه ايرانيان در حدود اعتبارات مصوب مربوط با رعايت بند (ت) ماده (18) قانون، همه ساله از طريق سازوكار ماده (9) قانون احكام دائمي برنامه هاي توسعه كشور مصوب 1395 تعيين مي گردد.

خودپرداخت (فرانشيز) در بخش سرپايي و سرپايي فوريت هاي پزشكي (اورژانس) (به استثناي دارو) براي دهك هاي يك الي سه، بيست و پنج درصد (25 %)، دهك هاي چهار الي شش، سي درصد (30 %) و دهك هاي هفت الي ده، چهل درصد (40 %) مي باشد.

سهم پرداختي سازمان هاي بيمه گر پايه و خودپرداخت (فرانشيز) براي تمامي دهك ها در كليه خدمات نيازمند تشكيل پرونده مطابق استانداردهاي وزارت مشابه پرونده هاي بستري و بستري فوريت هاي پزشكي (اورژانس) مي باشد.

كليه خدماتي كه به نحوي از اعتبارات دولتي و يا منابع اعتباري مشخص (مانند صندوق بيماران خاص و صعب العلاج و يارانه سلامت) استفاده مي نمايند همچنان از منابع اعتباري مصوب مربوط تأمين مالي مي گردند.

در صورت بهره مندي بيمار از مزاياي كاهش خودپرداخت (فرانشيز) از محل ساير حمايت هاي دولتي، حداقل خودپرداخت (فرانشيز) ملاك عمل خواهد بود.

در صورت استقرار برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در كشور، ارائه بسته حمايتي فوق صرفاً از طريق نظام ارجاع انجام خواهد شد.

سازمان هاي بيمه گر پايه، ساير سازمان ها و وزارت موظفند گزارش عملكرد اجراي تكاليف مربوط موضوع اين آيين نامه را در مقاطع زماني شش ماهه به سازمان ارائه نمايند.

مسئوليت حسن اجراي مفاد اين آيين نامه بر عهده بالاترين مقام هر يك از دستگاه هاي اجرايي ذي ربط است.

محمدرضا عارف معاون اول رئيس جمهور