نرخ حق بيمه درمان مطابق ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران

هيئت وزيران در جلسه 1403/1/5 به پيشنهاد شوراي ‌عالي بيمه سلامت كشور و تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور و به استناد بند (الف) ماده (9) قانون احكام دايمي برنامه‌ هاي توسعه كشور مصوب 1395 و قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور مصوب 1373 تصويب كرد:

حق بيمه افراد تحت پوشش سازمان تأمين اجتماعي مطابق قانون تأمين اجتماعي اخذ مي ‌گردد.

صندوق بيمه كاركنان كشوري و لشكري:

حق بيمه درمان خانوارهاي كاركنان كشوري و لشكري شاغل، بازنشسته مستمري‌ بگير و وظيفه ‌بگير (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول يارانه)، كاركنان كشوري شاغل دستگاه هايي كه از بودجه عمومي دولت استفاده مي نمايند (پرداخت حقوق و دستمزد از طريق خزانه صورت مي پذيرد) و بازنشسته، مستمري ‌بگير و وظيفه ‌بگير تحت پوشش صندوق بازنشستگي كشوري معادل هفت درصد (7 %) حقوق و مزاياي مستمر به شرح زير تعيين مي ‌شود:

1 -1 - بيمه شده شاغل دو درصد (2%)، بازنشستگان، موظفين و مستمري ‌بگيران يك و هفت دهم درصد (1/7%).

2 – 1 - دستگاه اجرايي دو درصد (2%).

3 -1 - مابقي به‌ عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه در رديف هاي مربوط به هر سازمان.

حق بيمه درمان سهم بيمه شده خانوارهاي بازنشسته، مستمري ‌بگير و وظيفه ‌بگير تحت پوشش صندوق بازنشستگي كشوري، مستقيماً توسط صندوق بازنشستگي كشوري، بر اساس ضوابط از حقوق بيمه شده كسر و به سازمان بيمه سلامت ايران پرداخت مي ‌شود.

حق بيمه درمان خانوارهاي كاركنان كشوري شاغل دستگاه هايي كه از بودجه عمومي دولت استفاده نمي نمايند (پرداخت حقوق و دستمزد از طريق خزانه صورت نمي پذيرد)، سهم بيمه شده دو درصد (2%) حقوق مبناي كسور و سهم دستگاه اجرايي پنج درصد (5%) حقوق مبناي كسور مي ‌باشد.

حق بيمه درمان خانوارهاي بازنشسته مستمري‌ بگير و وظيفه ‌بگير تحت پوشش سايرصندوق هاي بازنشستگي، سهم بيمه شده، يك و هفت دهم درصد (1/7%) و سهم دستگاه اجرايي پنج و سه دهم درصد (5/3%) حقوق مبناي كسور مي ‌باشد.

هرگونه پرداخت با عنوان حقوق و مزاياي مستمر به هر يك از بيمه شدگان، مشمول كسر حق بيمه درمان پايه خواهد بود. در صورتي كه كاركنان كشوري و لشكري و همسرانشان هر دو يا يكي از ايشان مشمول هر كدام از وضعيت‌ هاي اشتغال، بازنشستگي، وظيفه ‌بگيري يا مستمري‌ بگيري باشند هر دو مشمول پرداخت حق بيمه درمان بر اساس ضوابط سازمان بيمه‌ گر پايه خواهند بود.

كليه مشمولين صندوق بيمه كاركنان كشوري و لشكري در صورت حدوث شرايط مندرج در ماده (6) قانون احكام دايمي برنامه ‌هاي توسعه كشور مي ‌توانند با پرداخت هفت درصد (7%) دو برابر حداقل حقوق قانون كار، خود را در صندوق مذكور بيمه درمان نمايند.

حق بيمه افراد تبعي درجه دو (2)، طبق ضوابط جاري مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بيمه مصوب پرداخت مي ‌گردد.

حق بيمه افراد تبعي درجه سه (3) صندوق بيمه خدمات درماني نيروهاي مسلح (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و ساير موارد حسب ضوابط صندوق‌ ها) معادل دو نهم (2/9) مازاد بر حق سرانه بيمه مصوب تعيين مي شود.

شمول افراد تبعي درجه (۱) براي فرزندان، حسب مورد، تابع قوانين و مقررات مربوط خواهد بود.

ادامه پوشش بيمه ‌اي براي آن دسته از فرزندان دختر و پسر كه از پوشش بيمه ‌اي خارج مي ‌شوند، در صورت استمرار حق بيمه بر مبناي افراد تبعي درجه دو (2) سازمان بيمه سلامت ايران و تبعي درجه سه (3) سازمان بيمه خدمات درماني نيروهاي مسلح، بر اساس ضوابط جاري هر سازمان بلامانع است.

فرزندان كاركنان دولت تبعي درجه دو (2) مبتلا به بيماري خاص و نادر، تا زمان اشتغال يا ازدواج، در قالب تبعي درجه يك (1) تحت پوشش بيمه قرار مي گيرند.

حق بيمه خدمات درماني كاركنان وظيفه (سربازان) و عايله درجه يك (1) ايشان مطابق با سرانه مصوب به ازاي هر نفر در ماه تعيين، كه يك پنجم آن توسط فرد مشمول و مابقي توسط دولت تأمين مي‌ شود.

حق بيمه خانوارهاي روستاييان، عشاير و شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار (20000) نفر: حق بيمه اين گروه معادل هفت ‌درصد (7%) حداقل حقوق مشمولين قانون كار تعيين مي شود كه صد درصد (100%) آن در بودجه سنواتي سازمان بيمه سلامت ايران تأمين مي شود.

پوشش بيمه ساكنين شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار (20000) نفر كه بر اساس آخرين تقسيمات مصوب وزارت كشور طي سنوات مختلف به بالاتر از بيست هزار (20000) نفر جمعيت رسيده ‌اند و روستاهايي كه به شهرهاي با جمعيت بيش از بيست هزار (20000) نفر ملحق شده‌ اند، در قالب صندوق بيمه ايرانيان سازمان بيمه سلامت ايران صورت مي ‌گيرد.

حق بيمه مشمولين بيمه ايرانيان:

حق بيمه اين گروه كه مشمول افراد فاقد پوشش بيمه ساكن در شهرهاي با جمعيت بيش از بيست هزار(20000) نفر مي ‌باشد، معادل سرانه مصوب بيمه خدمات درماني در ماه تعيين مي ‌گردد، سهم بيمه ‌شدگان از ميزان حق بيمه بر اساس آيين ‌نامه اجرايي بند (الف) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران موضوع تصويب‌ نامه شماره 54696/ت59988هـ مورخ 1402/3/30، براي دهك‌ هاي يك تا پنج رايگان؛ دهك شش بيست ‌درصد (20%)، دهك هفت سي درصد (30%)، دهك هشت چهل ‌درصد (40%)، دهك نه پنجاه‌ درصد (50%) و دهك ده صد‌ درصد (100%) مي ‌باشد.

ما به ‌التفاوت تا صد ‍‌درصد (100%) حق بيمه، از محل منابع مالي مصوب سازمان بيمه سلامت ايران تأمين مي ‌گردد.

صد درصد (100%) نرخ حق بيمه خدمات درماني براي كليه بيماران خاص و نادر تحت پوشش صندوق‌ بيمه‌ ي ايرانيان سازمان بيمه سلامت ايران توسط دولت تأمين مي ‌گردد. فهرست اين بيماري ها توسط شوراي عالي بيمه سلامت كشور تعيين و ابلاغ مي شود.

پوشش بيمه مادران باردار، مادران شيرده تا دو سال پس از زايمان با يا بدون كودكان زير پنج سال، بر اساس ماده (7) ضوابط پوشش بيمه ‌اي خدمات درمان ناباروري و پوشش بيمه‌ اي مراقبت‌ هاي دوران بارداري و خدمات سلامت زنان و نوزادان موضوع تصويب نامه‌ شماره 91352/ت59978هـ مورخ 1401/5/30 با اصلاحات بعدي آن بر اساس ارزيابي وسع، در صورت درخواست متقاضي بدون رعايت شرط خانوار امكان‌ پذير خواهد بود.

منظور از ارزيابي وسع، بررسي و تعيين وضعيت دارايي و درآمدي خانوار به منظور تعيين استحقاق و ميزان برخورداري از يارانه دولت جهت حق بيمه خدمات درماني است.

سازمان بيمه سلامت ايران مكلف است زمينه پرداخت حق بيمه به صورت دوره ‌اي به درخواست بيمه‌ شدگان را فراهم نمايد.

حق بيمه خانوارهاي ساير اقشار:

نرخ حق بيمه خدمات درماني براي ساير اقشار از جمله بنياد شهيد و امور ايثارگران، طلاب، بيمه ‌شدگان حرفه ‌ها و مشاغل آزاد و ساير موارد، متناسب با گروه‌ هاي درآمدي معادل هفت ‌درصد (7%) درآمد، حداكثر معادل سقف درآمد كاركنان دولت و در صورت عدم امكان تعيين درآمد افراد مشمول اين بند، حق بيمه هر فرد، معادل سرانه حق بيمه خدمات درماني مصوب تعيين مي ‌گردد.

حق بيمه اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي (كميته امداد امام خميني (ره) و سازمان بهزيستي كشور) معادل هفت ‌درصد (7%) حداقل حقوق قانون كار تعيين مي ‌شود كه صد درصد (100%) آن در قالب بودجه سنواتي ذيل اعتبارات سازمان بيمه سلامت ايران تأمين مي گردد.

حق بيمه ساير گروه ‌ها ازجمله زندانيان و مجهول الهويه ها كه اعتبارات آن از بودجه عمومي تأمين مي‌ گردد، بر اساس سرانه مصوب تعيين مي ‌گردد كه صد درصد (100%) آن در قالب بودجه سنواتي ذيل اعتبارات سازمان بيمه سلامت ايران لحاظ مي شود.

پوشش بيمه سلامت براي افراد خارجي مقيم در كشور، از جمله پناهندگان گروهي مورد تأييد سازمان ملي مهاجرت زيرمجموعه وزارت كشور، الزامي است. حق بيمه افراد خارجي مقيم مشمول آيين ‌نامه اجرايي جزء (5) بند (ب) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران، موضوع تصويب نامه شماره 45591/ت57241هـ مورخ 1399/4/29 مورد تأييد سازمان ملي مهاجرت زيرمجموعه وزارت كشور، از محل منابع عمومي دولتي تأمين و در قالب بودجه سنواتي به سازمان بيمه سلامت ايران تخصيص مي ‌يابد.

تحصيل دانشجويان و طلاب غيرايراني در تمامي مقاطع تحصيلي دانشگاه‌ ها و موسسات آموزش عالي دولتي و غيردولتي و حوزه‌ هاي علميه، منوط به داشتن پوشش بيمه‌ اي پايه سلامت مي ‌باشد. مراكز مربوطه موظفند در زمان ثبت نام و به صورت دوره ‌اي در ابتداي هر نيمسال تحصيلي، نسبت به استعلام وضعيت پوشش بيمه‌ اي دانشجو از سازمان ‌هاي بيمه‌ گر پايه اقدام نمايد.

اين تصويب ‌نامه از اول فروردين ماه سال 1403 لازم‌ الاجرا است.

محمد مخبر معاون اول رييس جمهور