تعاريف
جستجو فقط در قلمرو همین سند انجام میشود. — برای عبارتِ دقیق، آن را داخلِ «گیومه» بگذارید.
قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور
تاریخ تصویب: 1373/08/03 · آخرین وضعیت: ساختار الحاقی مکرر 1395/11/10 · تاریخ روزنامه رسمی: 1373/09/10
۱
بيمه شده اصلي: فردي است كه رأساً مشمول مقررات بيمه خدمات درماني موضوع اين قانون بوده و پس از پرداخت حق السهم (توسط فرد يا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزاياي خدمات درماني قرار مي گيرد.
۲
بيمه شده تبعي: خانواده شخص يا اشخاصي هستند كه به تبع سرپرستي و كفالت بيمه شده اصلي از مزاياي مقرر در اين قانون مي توانند استفاده نمايند.
۳
روستايي: شخصي است كه در روستا سكونت داشته باشد. عشاير كوچ رو در اين قانون از مزاياي روستاييان برخوردارند.
۴
افراد نيازمند: به افرادي اطلاق مي شود كه به لحاظ شرايط اقتصادي، اجتماعي، جسمي و رواني توانايي اداره زندگي خود و خانواده تحت تكفل خود را ندارند. مصاديق افراد نيازمند حسب مورد به پيشنهاد كميته امداد امام خميني (ره) و سازمان بهزيستي تعيين مي شود.
۵
صاحبان حرف و مشاغل آزاد: به كليه اشخاصي اطلاق مي شود كه از نظر مقررات و قوانين خويش فرما باشند.
۶
حق سرانه: مبلغي است كه بر مبناي خدمات مورد تعهد به مشمولين بيمه خدمات درماني، براي هر فرد در يك ماه تعيين مي گردد.
۷
فرانشيز: قسمتي از هزينه درمان است كه بيمه شده بايد در زمان دريافت خدمات درماني پرداخت نمايد.
۸
قيمت واقعي خدمات: عبارتست از قيمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمايه (دارايي هاي ثابت). در بخش دولتي سود سرمايه (دارايي هاي ثابت) و استهلاك منظور نخواهد شد.
ماده ۲
به منظور توسعه و تعميم بيمه خدمات درماني و اعمال وظايف سياستگذاري، برنامه ريزي، ايجاد هماهنگي هاي اجرايي هدايت، نظارت و ارزشيابي سطح كمي و كيفي بيمه خدمات درماني در چهارچوب اين قانون شوراي عالي بيمه خدمات درماني كشور كه بعد از اين شوراي عالي ناميده مي شود، در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تشكيل مي گردد.
ماده الحاقی (الحاقی ۱۰ˏ۱۱ˏ۱۳۹۵)
اصلاحی / الحاقیشوراي عالي بيمه سلامت كشور مكلف است هر ساله قبل از تصويب بودجه سال بعد در هيأت وزيران نسبت به بازنگري ارزش نسبي و تعيين تعرفه خدمات سلامت براي كليه ارائه دهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخيص در كشور اعم از دولتي و غيردولتي و خصوصي با رعايت اصل تعادل منابع و مصارف و قيمت واقعي در جهت تقويت رفتارهاي مناسب بهداشتي، درماني و مباني محاسباتي واحد و يكسان با حق فني واقعي يكسان براي بخش دولتي و غيردولتي در شرايط رقابتي و براساس بند (8) ماده (1) و مواد (8) و (9) قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور مصوب 3 /8 /1373 اقدام و مراتب را پس از تأييد سازمان برنامه و بودجه كشور، قبل از پايان هر سال براي سال بعد جهت تصويب به هيأت وزيران ارائه كند.
ماده ۳
تركيب شوراي عالي به شرح زير خواهد بود:
۱
وزير بهداشت، درمان و آموزش پزشكي (رييس شوراي عالي).
۲
وزير كار و امور اجتماعي.
۳
وزير امور اقتصادي و دارايي.
۴
رئيس سازمان برنامه و بودجه.
۵
دبيركل سازمان امور اداري و استخدامي كشور.
۶
ريس كل سازمان نظام پزشكي.
۷
مديرعامل سازمان تأمين اجتماعي.
۸
مديرعامل سازمان بيمه خدمات درماني.
۹
مديرعامل سازمان خدمات درماني نيروهاي مسلح.
۱۰
سرپرست كميته امداد امام خميني (ره).
۱۱
معاون امور درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي (بدون حق رأي).
۱۲
دو نفر از نمايندگان مجلس شوراي اسلامي از كميسيونهاي برنامه و بودجه و بهداري و بهزيستي (از هر كدام يك نفر) كه در هر دوره مجلس به انتخاب مجلس تعيين خواهند شد، به عنوان ناظر در جلسات شوراي عالي شركت خواهند كرد.
تبصره
دبيرخانه شوراي عالي در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي بوده و معاون امور درمان دبير شوراي عالي و مسوول ابلاغ مصوبات آن مي باشد.
ماده ۴
دولت موظف است شرايط لازم را براي تحت پوشش قرار دادن تمام گروه ها و افراد جامعه كه متقاضي بيمه خدمات درماني هستند، فراهم نمايد. پوشش و تعميم بيمه خدمات درماني براي كليه گروههاي مشمول اين قانون حداكثر ظرف پنج سال پس از تصويب اين قانون با اولويت نيازمندان و روستائيان طبق موازين اين انجام خواهد شد.
ماده ۵ (اصلاحی ۰۷ˏ۰۸ˏ۱۳۷۴)
اصلاحی / الحاقیبه منظور تأمين موجبات و امكانات بيمه خدمات درماني كاركنان دولت، افراد نيازمند، روستاييان و ساير گروه هاي اجتماعي سازمان بيمه خدمات درماني كه پس از اين سازمان ناميده مي شود تشكيل و به صورت شركت دولتي اداره خواهد شد. و در صورتي تابع مقررات عمومي دولت ومؤسساتي كه با سرمايه دولت تشكيل شدهاند ميشود كه در مقررات مزبور صراحتاً از آن ياد شده باشد
تبصره ۱
سازمان وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي بوده و داراي شخصيت حقوقي مستقل است.
تبصره ۲
وظايف، اختيارات، اركان و تشكيلات، منابع مالي و نحوه اداره و حدود و شمول عمليات و فعاليت سازمان بر طبق اساسنامه اي خواهد بود كه حداكثر ظرف سه ماه از تاريخ تصويب اين قانون به پيشنهاد شوراي عالي و به تصويب هيأت وزيران مي رسد.
تبصره ۳
با تشكيل سازمان، آن قسمت از وظايف، اختيارات، امكانات، كاركنان، دارايي ها و اعتبارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي كه در امر بيمه خدمات درماني كاركنان دولت به كار گرفته مي شود، به سازمان منتقل مي گردد.
تبصره ۴
كليه دارايي هاي منتقل شده به سازمان توسط هيأتي كه تركيب آن در اساسنامه تعيين مي شود، ارزيابي شده و به صورت سرمايه سازمان اعلام خواهد شد.
تبصره ۵
هر يك از گروههاي مذكور در ماده فوق داراي صندوق جداگانه اي خواهند بود.
ماده ۶
كليه شركت هاي بيمه مجازند بر اساس موازين اين قانون و با رعايت حق سرانه مصوب در امور بيمه خدمات درماني گروههاي مختلف همكاري ، مشاركت و فعاليت نمايند.
تبصره
كليه شركتهاي بيمه علاوه بر فعاليت در بيمه خدمات درماني مجازند در امور بيمه هاي مضاعف (مكمل) بر اساس موازين قانوني خود از طريق عقد قراردادهاي تكميلي (خاص) و مطابق اين قانون همكاري، مشاركت و فعاليت نمايند.
ماده ۷
كليه دستگاهها و سازمانهاي دولتي و وابسته به دولت كميته امداد امام خميني (ره) و اشخاص حقيقي و حقوقي در انتخاب سازمان و يا شركتهاي بيمه گر براي عقد قراردادهاي بيمه خدمات درماني در چهارچوب موازين و مفاد اين قانون مخير مي باشند و تشكيل سازمان بيمه خدمات درماني نافي اين حق و اختيار نخواهد بود.
تبصره ۱
دستگاههاي مشمول قانون تأمين اجتماعي و سازمان خدمات درماني براي انعقاد قراردادهاي بيمه خدمات درماني با سازمانها و يا شركتهاي بيمه گر موظفند طرح پيشنهادي خود را به سازمان تأمين اجتماعي و سازمان خدمات درماني حسب مورد ارائه و مجوز لازم را از سازمان هاي مذكور دريافت نمايند. در صورتي كه سازمان تأمين اجتماعي و يا سازمان خدمات درماني با طرح پيشنهادي موافقت ننمايند و اين امر مورد اعتراض پيشنهاددهنده باشد، مراتب جهت تصميم گيري نهايي به شوراي عالي منعكس خواهد شد.
تبصره ۲
دستگاههاي موضوع تبصره 1 به استثناي كميته امداد امام خميني (ره) موظفند دو نهم سهم درمان يا حق سرانه درمان را حسب مورد در اختيار سازمان تأمين اجتماعي و يا سازمان خدمات درماني قرار دهند تا براي تداوم استفاده بيمه شده از خدمات درماني در دوران مستمري بگيري ذخيره شود.
تبصره ۳
آئين نامه اجرائي اين ماده حداكثر ظرف چهار ماه به پيشنهاد مشترك سازمان تأمين اجتماعي و سازمان خدمات درماني و تأييد شوراي عالي به تصويب هيأت وزيران خواهد رسيد.
تبصره ۴
كميته امداد امام خميني (ره) علاوه بر سازمان ها و شركت هاي بيمه گر دولتي مي تواند با مؤسسات خدمات درماني انعقاد قرارداد نمايد.
ماده ۸
تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني بر اساس قيمت هاي واقعي و نرخ سرانه حق بيمه درماني مصوب به پيشنهاد مشترك سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي با تأييد شوراي عالي به تصويب هيأت وزيران خواهد رسيد.